MODEL

BA.C6·KPU

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C6·KPU)
YANG TIDAK TERDISTRIBUSI
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Pemilihan Umum Tahun
2024 Kepada Pemilih (ModelC6-KPU ) yang tidak terdistribusi dalam pelaksanaan
pemungutan suara dan penghitungan suara di :

Tempat Pemungutan Suara( TPS) : Nomor …….

Desa/Kelurahan*) : Gampong Kampung Belakang, Kecamatan
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat,
Provinsi Aceh.

Jumlah C6-KPU yang dikembalikan :..…................….… Lembar

1. Meninggal dunia : ..…................…… Lembar
2. Pindah alamat : ..…................…… Lembar
3. Tidak dikenal : ..…................…… Lembar
4. Tidak dapat ditemui : ..…................…… Lembar
5. Lain-lain : ..…................…… Lembar

Kampung Belakang, Februari 2024

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

…………………………………………………………………… . ……………………………………….
*)Coret yang tidak perlu;

Keterangan:
Formulir D.C6 - KPU dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap:
a.1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS ; dan
b.1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota.