LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMA
TAHUN PELAJARAN ………………………………
NAMA LENGKAP SISWA
NOMOR INDUK SISWA/NISN
NAMA SEKOLAH
PROGRAM STUDI
ALAMAT SEKOLAH
A KETERANGAN PRIBADI
1 Nama Siswa
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2 Jenis Kelamin
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Agama
5 Kewarganegaraan
6 Anak Ke berapa
7 Jumlah Saudara Kandung
8 Jumlah Saudara Tiri
9 Jumlah Saudara Angkat
10 Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu
11 Bahasa Sehari-hari
B KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12 Alamat
13 Nomor HP
14 Alamat tersebut
15 Jarak dari tempat tinggal
ke sekolah
16 Ke sekolah dengan
C KETERANGAN KESEHATAN
17 Golongan Darah
18 Penyakit yang pernah diderita
19 Kelainan Jasmani
20 Tinggi dan Berat Badan
D KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA
21 Asal Sekolah
a. SMP atau yang sederajat
b. Tanggal dan No. STTB
c. Diterima di sekolah ini : .…………………………………………………………………………………………………
22 Pindahan Dari Sekolah
Diterima di sekolah ini
Tanggal
Alasan Pindah
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
Tempat tinggal orang tua
bernama ……………………………………………………………
Menumpang pada orang lain
bernama ……………………………………………………………
di asrama/kost
: .…………………………………………………………………………………………………
Kendaraan umum
Kendaraan Pribadi: Sepeda/Sepeda Motor/Mobil
Jalan Kaki
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: ………..……..……cm …….……..……………Kg
: .…………………………………………………………………………………………………
SMP MTS Sederajat
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
: .…………………………………………………………………………………………………
Lembaran ke ……………………………..
E KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

NO ORANG TUA KANDUNG AYAH IBU

23 Nama
24 Tempat dan Tanggal Lahir
25 Agama foto 3 x 4
26 Kewarganegaraan
27 Ijazah tertinggi
28 Pekerjaan
29 Penghasilan/Bulan
30 Alamat rumah dan no HP
31 Masih Hidup/Meninggal Dunia

F KETERANGAN TENTANG WALI foto 3 x 4

NO WALI MURID AYAH IBU

32 Nama
33 Tempat dan Tanggal Lahir
34 Agama
35 Kewarganegaraan
36 Ijazah tertinggi
37 Pekerjaan
38 Penghasilan/Bulan foto 3 x 4
39 Alamat rumah dan no HP
40 Masih Hidup/Meninggal Dunia

G KEGEMARAN

41 Bakat Khusus dan Prestasi yang menonjol dalam :

a. Kesenian
b. Pendidikan Jasmani foto 3 x 4
c. Kemasyarakatan/Organisasi
d. Dan Lain-lain

H KETERANGAN KEGEMARAN SISWA

42 Tahun Masuk/Terdaftar 20……..…… /20…………… Kelas : ….…………

43 Menerima Bea Siswa dari : ………………………………………..…………………

44 Tahun Meninggalkan Sekolah
45 Alasan
46 Tamat belajar tahun
47 Tanggal dari nomor STTB
48 Melanjutkan pendidikan/bekerja
: ………………………………………..…………………
Tahun 20 …….. 20 ….…. 20 ….……
Kelas 10 11 12
: …………….
: ………………………………………..…………………
: …………….
: ………………………………………..…………………
Melanjutkan ke ……………………….
Bekerja di ………………………………..
Dan lain-lain …………………………….
 LAPORAN HASIL PENCAPAIAN
NOMOR INDUK SISWA NASIONAL :
NAMA SISWA :

KELAS : X TAHUN PEL 2019/2020 KELAS : ……………

SEMESTER 1 SEMESTER 2 SEMESTER 1
NO MATA PELAJARAN
NILAI NILAI NILAI
PENGE KETER PENGE KETER PENGE KETER
SIKAP TAHUA AMPIL SIKAP TAHUA AMPIL SIKAP TAHUA AMPIL
N AN N AN N AN
KELOMPOK A (Umum)
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2 Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Sejarah Indonesia
KELOMPOK B (Umum)
7 Pendidikan Jasmani Olahraga dan
Kesehatan
8 Prakarya
9 Seni Budaya
KELOMPOK C (Peminatan)
Pemintan IPA
10 Matematika
11 Biologi
12 Fisika
13 Kimia
14 Geografi Lintas Minat
15 Ekonomi Lintas Minat
Pemintan IPS
16 Geografi
17 Sejarah
18 Sosiologi
19 Ekonomi
20 Biologi Lintas Minat
21 Fisika

KEGIATAN EKSTRA KURIKULER

TANGGAL DIBERIKAN
PERINGKAT KELAS KE ……….. DARI ……….. ……….. DARI ……….. ……….. DARI ………..
…………… HARI …………… HARI …………… HARI
…………… HARI …………… HARI …………… HARI
ABSENSI …………… HARI …………… HARI …………… HARI
…………… HARI …………… HARI …………… HARI

NAIK KE/TINGGAL DI :
NAIK KE/TINGGAL DI : KELAS…….
STATUS AKHIR TAHUN ( )
KELAS…….
KOMPETENSI PESERTA DIDIK

TAHUN PEL …………… KELAS : …………… TAHUN PEL …………… Keterangan : Apabila Siswa
SEMESTER 2 SEMESTER 1 SEMESTER 2 NILAI IJAZAH menyelesaikan pendidikan
lebih dari 3 tahun, maka
NILAI NILAI NILAI data nilai tambahan pada
PENGE KETER PENGE KETER PENGE KETER halaman Buku Induk Siswa
SIKAP TAHUA AMPIL SIKAP TAHUA AMPIL SIKAP TAHUA AMPIL ANGKA HURUF
N AN N AN N AN

NILAI UJIAN NASIONAL MURNI

……….. DARI ……….. ……….. DARI ……….. ……….. DARI ……….. NO MATA PELAJARAN ANGKA HURUF
…………… HARI …………… HARI …………… HARI 1
…………… HARI …………… HARI …………… HARI 2
…………… HARI …………… HARI …………… HARI 3
…………… HARI …………… HARI …………… HARI 4
5
6
7
NAIK KE/TINGGAL DI : KELAS…….
( ) JUMLAH
( )
NOMOR :
IJAZAH
TANGGAL :