PEMERINTAH KOTA LANGSA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARÖ
Jln. Lilawangsa No. 152 Desa PB. Tunong
LANGSA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Safrita, SKM, M.K.M

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barö

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh lampiran berkas file scan yang telah dipindai untuk melengkapi persyaratan
administratif usul fungsional tertentu dengan Nomor : 800/290/2023 tanggal
24 Mei 2023 adalah benar keabsahannya;
2. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam berkas yang dilampirkan kami bersedia
untuk mempertanggungjawabkannya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Langsa, 24 Mei 2023

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barö

SAFRITA, SKM, M.K.M

Pembina Tk.I / NIP. 19730813 199301 2 001