SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(STIKES)
RSU DAYA MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 14  (0411) 511979, 513127 Fax. (0411) 587256 MAKASSAR 90241

Nomor : 153 /STIKES RSU DY/XII/2019

Lamp : 2 Rangkap
Perihal : Permohonan Pindah Lokasi STIKES RSU Daya Makassar ke Raha, Kab. Muna,

Kepada Yth,
Kepala LLDikti Wil. IX Sulawesi dan Gorontalo
Di –
Makassar

Dengan ini Badan Penyelenggara : Yayasan Rumah Sakit Umum Daya ,Nomor Akta Notaris
Pendirian : 20 Tahun 2006 , SK Pengesahan Akta Pendirian : AHU- 3248.AH.01.04.Tahun 2012.
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan Nomor 15, RT 01, RW 05, Kelurahan Daya, Kec.
Bringkanaya, Kota Makassar, Propinsi Sulawesi Selatan.. Mengajukan usul perubahan lokasi
PTS, semula di Kota/Kabupaten Makassar Provinsi Sulawesi Selatan ke lokasi baru PTS di
Kota/Kabupaten Muna Provinsi Sulawesi Tenggara.
Untuk melengkapi usul tersebut, berikut disertakan lampiran:
1. Akta Notaris Pendirian badan penyelenggara PTS
2. SK dari Kemenkumham
3. SK Pendirian PTS;
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Makassar, 2 Desember 2019

Ketua,

Dr. Hj. St. Saenab NB, M.Kes

NIDN. 0907025601

Tembusan disampaikan kepada Yth

1. Ketua Yayasan STIKES RSU Daya Makassar
2. Ketua Prodi STIKES RSU Daya Makassar
3. Arsip.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES)
RSU DAYA MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 14  (0411) 511979, 513127 Fax. (0411) 587256 MAKASSAR 90241

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI , KETUA DEWAN PEMBINA YAYASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAYA BERTINDAK ATAS NAMA SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN ( STIKES ) RSU DAYA MAKASSAR DENGAN INI ;

1. MENEYERAHKAN PENGURUSAN YAYASAN DAN STIKES KEPADA

SAUDARA ALBERT UNTUK DIPINDAHKAN DIKABUPATEN MUNA
SULAWESI TENGGARA.
2. DENGAN PINDAHNYA STIKES DIMUNA MAKA SEMUA PENGELOLAANNYA
DISERAHKAN KEPADA SAUDARA ALBERT DAN MEMBERIKAN SHU
KEPADA DEWAN PEMBINA YAYASAN SEBANYAK 30 % SERTA 70 %
DISERAHKAN KEPADA SAUDARA ALBERT.
3. SETELAH STIKES RSU DAYA PINDAH DIMUNA MAKA SAUDARA ALBERT
DIBERI KEWENANGAN UNTUK MEMPERBAIKI DAN MERUBAH SEGALA
BENTUK YANG BERKAITAN DENGAN KEPENGURUSAN YAYASAN RUMAH
SAKIT UMUM DAYA DENGAN MEMASUKAN NAMANYA DAN YANG DI
ANGGAP MAMPU MENGURUS YAYASAN DAN STIKES RSU DAYA
4. APABILA DIMUNGKINKAN MAKA STIKES RSU DAYA MEMBUKA CABANG
DI MAKASSAR.

SURAT PERNYAAN INI SAYA BUAT DALAM KEADAAN SEHAT DAN SESADAR
SADARNYA GUNA UNTUK KEBAIKAN YAYASAN DAN KAMPUS STIKES RSU DAYA
MAKASSAR .

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA

MESTINYA

Makassar, 2 Desember 2019

Ketua,

Dr. Hj. St. Saenab NB, M.Kes

NIDN. 0907025601