PEPHRGAFR.008/REV00 LEAVE REQUISITION FORM QTRAVEL REQUEST GFFIELD BREAK OJIN LAINNYA NAMA KARVAWAN-JOMGIE-)- KARLOUL _[pontoruire: MANA0O - ‘TRAVEL REQUEST ‘TaNGcaL] ASALEERANGKATAN] TaN, [-Teansronrasied) | warty | wary nina | KETERANGAN Clehy Anecrua | uo. vw Ten = 0T Toot } EE SuCT es J PENGAJUAN FIELD BREAK [Tranggal Pertama Bekeria FUT O7AOT —_[ranggal Terakhir Bekeria BZ i Hari Kerja Untuk Periode Ini EAT [Masuk Kerja Kembali Tanggal O87 07 2 uma Hart Feld Break Periode ini IKETERANGAN: Feld Break dari tanggal Tule sampal Tan raf v ort yang belum diambit PENGAJUAN IJIN LAINNYA Dari Tanggat TMasuk Kerja Kembali Tangaal Sampai Tanggal [Total Hari tjn yang Diajukan [ALASAN IJIN VANG DIAJUKAN [Dilsi Oleh Supervisor / Atasan Langsung / Operation Manager | Apabila Field Break/Travel Request/Iin Lainnya ditolak atau ditangguhkan) piciak ——_Sampat dengan: a) Ditanggihan |(sebutkon wok pengoantiya) Samat Slama Fed Break Tin No Tay AP ; MATA, £ UME. TB wDMortod, 0814 9SW1FV - Catatan: Diajukan Ooh DisetjulO1eh Diketanar ore Kagyan Supervisor ‘Operation Manager| RGA Manager Deka [Keterangan: Form ini paling lama diterima oleh HRGA 2 mninggu sebelum tanggal Field Break/Travel Request/liin yang [iajukan, bila Form diterima HRGA kurang dari 2 Break /Travel lajukan dapat mundur sejumlah hari keterlambatan, (Dp dengan CanScarerPEPHRGAR.008/REV00 LEAVE REQUISITION FORM TRAVEL REQUEST @ FIELD BREAK QUJINLAINNYA NAMA KARYAWAN: [MAM MUgALiE POINT OF HIRE: CRACAP TRAVEL REQUEST TUIUAN | _TRANSPORTASI(V) | WAKTU PERJALANAN | “UDARA | DARAT | BERANGKAT S774 TAMOGIEIMAW | citacagy | — ‘TANGGAL. | ASALKEBERANGKATAN waxruTipa | KETERANGAN Kot/ut en PENGAJUAN FIELD BREAK Fanggal Perma Beker eH fro 72423 [ranggat Terakhir Boker TER [ith Hari Kerja Untuk Periode Ini Sq HH [Masuk Kerja Kembali Tanggal OZ O72 jumlah Hari Field Break Periode ‘o1 HART IKETERANGAN = Field Break dari tanggal k (2 fad pa Tanggal 21 724 or yang belum glam PENGAJUAN IJIN LAINNYA. Dae anaes Masui Kerja Kembali Tanga Sampai Tanggal [Total Hari tin yang Diajukan [ALASAN WIN VANG DIAJUKAN Diisi Oleh Supervisor / Atasan Langsung / Operation Manager: (Apabila Field Break/Travel Request/ijin Lainnya dtolak atau ditanggukan) ppitoiak ——_|sampaidengan = . iAlasan [Epitansguhkan (Sebutkan waktu penggantinya) ATamat Selama Feld Break / in noe Catron Me erduig ting, Fb-Cheyp | 0882 335, 603 |Catatan: Diajakan Oteh Disetujal Oh Diketahul Ofek Kagyayan Sapervisor ‘Operation Wanager_[ RGA Manager Direkt e (eae Muay Hm P Fansat (72 63 [Tanmak 277 Ieterangan: Form ini paling lama diterima oleh HRGA 2.muinggu sebelum tanggal Field Break/Travel Request/Iiin yang, iajukan, bila Form diterima HRGA kurang dari 2 minggu sebelum jadwal yang diajukan, maka tanggal Field Break /Travel Request/Iin yang diajukan dapat mundur sejumlah hari keterlambatan, (Dp dengan CanScarerLEAVE REQUISITION FORM TRAVEL REQUEST GFIELD BREAK QUIN LAINNYA NAMA KARVAWAN: pom OF HIRE: "TRAVEL REQUEST Tanceas] asareenmanccaan | funy, [TrEMBL WaRTyT wuaru ran | wenn c 1 hel HA = Al GTN Sea PENGAJUAN FIELD BREAK [Tanggal Periamma Beker Ze LUT 2008. VFanggatTerakiir Deke 7p [a ees. | [fom Harker Uneukrenodeinn > SY HAP Maso Kerja Kembali Tangent 6/0 72041 jumiah Hat eld Break Pride ber IRETERANGAN Fed Bren drs angel OL | ots [samp Tange op [1272028 | for yang dab PENGAJUAN IJIN LAINNYA an Toast aso era Kemal Tang sampai Tangsal | otal Har Kin yang Diafkan [ATASAN IN WANG DIATURAN: bila Oich Supervisor / Aasan Langnung / Operation Manager: . (apabla Fed Breaky Travel Request Linnya ditolak atau ditanggukan) sampai dengan Asan Dinan [rbuckon wake penagantnye) 1 FaamatSeima Fld Brak Tin RaTomy AP [catatan: Disetuju Och Diketaha Och Sipersior ‘Operation Manager RGA Manager Diver a fs [Tange Keterangan: Form ini paling lama diterimaolch HRGA Zaninggusebelum tangsal Feld Break /Travel Reauestlin yang ciajukan bila Form derma HRGA kurang dar 2 minggu sebelum jadwal yang dajkan, maka tanggl Field Break /Travel Reques/in yang dajskan dapat mundarsjumiah han keterlambata, (doa angen Consearrer