Ba

nyu
wan
gi,1
5Ag
ust
us2023

Kep
ada
Yt
h.K
epal
aDin
asPe
ndi
di
kanK
abu
pat
enBa
nyu
wan
gi

d
i.
BANYUWANGI

FORMUL
IR PE
RMI
NTAAN DAN PE
MBE
RIAN CUTI
I
. DATA PEGAWAI
Nama ANDRIBAHTI
AR,S.Pd NI
P 1
991
061
820201
21004
Ja
bat
an Gur
uPert
ama Mas
aKe
rj
a 2Th0Bl n
Uni
tKer
ja SDN 1Sumbe
rmu
lyo

I
I. J E
NISCUTIYANGDIAMBI
L**
1.Cu
tiTahun
an  2.Cu
tiBes
ar
3.Cu
tiSak
it 4.Cu
tiMela
hir
kan
5.Cu
tiKar
enaAl
asa
nPen
ti
ng 6.Cu
tidiLua
rTa ng
gun
ganNe
gar
a

I
II
. ALASAN CUTI
Ke
pen
ti
nga
nK e
luar
ga

I
V. LAMANYACUTI
Se
lama 1 Ha
ri* Mu
laiTa
ngg
al 1
5Ag
ust
us2023 s
/d 1
5Ag
ust
us2023

V. CATATAN CUTI*
**
1.CUTITAHUNAN 2.CUTIBESAR
Tahun Sis
a Ke
ter
ang
an 3.CUTISAKIT
N-2 4.CUTIME L
AHIRK
AN
N-1 5.CUTI KARENAALASAN PENTI
NG
N 6.CUTIDILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI
. AL
AMAT SE L
AMAME NJALANK
AN CUTI
Alama
tL e
ngka
p Tel
pon Ho
rma
tSa
ya,
Ds
n.Mang
unr
ejoRT.01
/RW.01 085730772954
De
saBl
amban
gan–K e
c.
Mu n
car
(
ANDRIBAHTIAR,S.Pd)
NIP.1
991
061820201
21004

VI
I. PERTI
MBANGAN ATASAN L
ANGSUNG*
*
DI
SETUJUI PERUBAHAN *
**
* DITANGGUHK
AN *
**
* TI
DAKDI
SETUJ
UI*
**
*

K
epa
laSDN 1Su
mbe
rmu
lyo

(
SUYI
TNA,S.Pd
)
NI
P.1
967041
020001
21007

VII
I.KEPUTUSAN PEJABAT YANGBE
RWENANGME MBERI
KAN CUTI*
*
DI
SETUJUI PE RUBAHAN **
** DI
TANGGUHKAN *
**
* TI
DAKDI
SETUJ
UI*
**
*

K
epa
laDi
nasPe
ndi
di
kan

(
SURATNO,S.Pd,MM)
NI
P.196908061
994031
007
Ca
tat
an:
* Co
rety
angt
id
akp
erl
u
*
* Pil
i
hs a
lahsat
ud eng
anme mber
itand
ace
ntang( )
*
** di
isiol
ehpej
abatyangme n
angan
ibid
angke
peg
awai
ans
ebe
lum PNSme
nga
juk
anCu
ti
*
**
* d
ibe
ritandacen
tangdana l
asan
nya,
.
N = Cutitahu
nb er
ja
lan
N-
1= Si
sacu t
i1tahunsebe
lumnya
N-
2 = Si sacut
i2t ahunsebe
lumnya