II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar No.DN-09 Dd 0011160 30-06-2006

1 SD 036 BABUSSALAM - PEKANBARU (KOTA) Drs. Zahari Dini

No. DN-09 DI 0044021 22-06-2009

2 SLTP SMP BABUSSALAM PEKANBARU - PEKANBARU (KOTA) Hj. Mahyani, BA

No. DN-09 Ma 0002013 26-05-2012

3 SLTA SMA NEGRI 12 PEKANBARU - PEKANBARU (KOTA) Drs. H. Hermilus, MM

01-08-2016 Prof. Dr. Ir. Aras

4 S-1/Sarjana UNIVERSITAS RIAU B PEKANBARU (KOTA) 00420/03/S1/2016 Mulyadi, M.Sc - S.Kep

05-09-2017 Prof. Dr. Ir. Aras

5 S-1/Sarjana UNIVERSITAS RIAU B PEKANBARU (KOTA) 0140/03/Nr/2017 Mulyadi, M.Sc Ns. S.Kep

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

121/RST- dr. HAZNELLI JUITA,

1 RS JIWA TAMPAN PROVINSI RIAU Perawat 01-03-2019 31-12-2019 1800000 /TU/SK/03.03 01-04-2019
MM

814/RSJT- dr. HAZNELLI JUITA,

2 RS JIWA TAMPAN PROVINSI RIAU Perawat 01-01-2020 31-12-2020 1800000 TU/2020/16.04 02-01-2020
MM

814/RSJT- dr. HAZNELLI JUITA,

3 RS JIWA TAMPAN PROVINSI RIAU Perawat 01-01-2021 31-12-2021 1800000 TU/2021/52.07 04-01-2021
MM

814/RSJT-
4 RS JIWA TAMPAN PROVINSI RIAU Perawat 01-01-2022 31-12-2022 3000000 TU/06.01 03-01-2022 dr. ELITA SARI

814/RSJT- dr. SRI SADONO

5 RS JIWA TAMPAN PROVINSI RIAU Perawat 01-01-2023 31-12-2023 3000000 TU/81.771 03-01-2023
MULYANTO, M.Han

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

 Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

1471075002940001 IKHTIARILLAH PEKANBARU Mengurus Rumah 461/16/IX/2020

1 ADINTIFA (KOTA), 10-02-1994 Tangga
Menikah 12-09-2020 Hidup

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PEKANBARU (KOTA), 01-03-

1 1471080103220001 MUHAMMAD MAHER ALI UBAID
2022
Belum / Tidak Bekerja Hidup

3. Orang tua Kandung

 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PEKANBARU (KOTA), 07-03-

1 ALAMSYAH
1962
Pensiunan Meninggal

PESANTREN
MEDAN (KOTA), 09-12-1968
2 1471084912680022 SU'IBAH Karyawan Swasta BABUSALAM Hidup
PEKANBARU

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PEKANBARU (KOTA), 27-11-

1 1471082711900001 MUHAMMAD AKMAL
1990
Dokter Hidup

PEKANBARU (KOTA), 14-03-

2 1471085403010001 SYIFA SYAUQINA
2021
Pelajar / Mahasiswa Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PEKANBARU (KOTA), 16-11-

1 1471071611530001 MAHYUDIN SUKRI
1953
Pensiunan Hidup

PEKANBARU (KOTA), 16-12-

2 1471075612610001 HARWETI
1961
Pensiunan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

SKCK / YANMAS / 35908 / XII / YAN.2.3 / 2023 / INTELKAM

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian 30-12-2023 EFRINOKA, S.I.K., M.M.

400.7.22.1/RSJT/2.1/XII/2023/44.348 /
2. Surat Keterangan Sehat 400.7.6.6/RSJT/2.1/XII/2023/46.348
28-12-2023 RAGIL TRIBHAKTI H / DEWI AFRISANTY

3. Surat Keterangan Bebas Napza 400.7.6.4/RSJT/2.1/XII/2023/45.348 28-12-2023 dr. Dewi Afrisanty, Sp.KJ

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,7 Januari 2024

Yang membuat

Materai

(MUHAMMAD AKRAM)