SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Para Ahli Waris dari Almarhum Bapak Ate Supriatman
menerangkan dengan sebenarnya bahwa pada hari Minggu tanggal 09 Januari 2022 telah
meninggal dunia di RSUD Sumedang, Berikut adalah para ahli waris dari almarhum Bapak Ate
Supriatman :

N NAMA NO NIK HUBUNGAN

O KELUARGA
1 ENING WIDANINGSIH 3213144106800001 ISTRI
2 ELIS DEWI SEPTIANI 3213144109930002 ANAK
3 YOGA ANDREAS 3213140902980001 ANAK
4 ELBIE ALBIAN 3113142608060002 ANAK
5 DEVA OKA ALICIA 3213144706080003 ANAK
6 DEVI OKA ALICIA 3213144706070001 ANAK

Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
paksaan dari siapapun atau pihak dari manapun.

Tanjungsiang, 20 Februari 2024

Para Ahli Waris Tersebut :
1. ENING WIDANINGSIH
2. ELIS DEWI SEPTIANI
3. YOGA ANDREAS
4. ELBIE ALBIAN
5. DEVA OKA ALICIA
6. DEVI OKA ALICIA

Mengetahui,
Camat Kec. Tanjungsiang Kepala Desa Tanjungsiang

H. SAMID SURYANA