SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSENGKETA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. KA’AP
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Jabatan/Pekerjaan : Kepala Desa Bayas Jaya
Alamat : Kempas Jaya, RT/RW 002/001

Dengan berbadan sehat pikiran yang sempurna serta tidak dipengaruhi oleh siapapun juga, bahwa
saya telah menyatakan dengan sebenarnya dan benar-benar memiliki sebidang tanah Desa yang terletak di
jalan/gang Jasa Rukun RT/Parit 005 RW 008 Desa Bayas Jaya Kecamatan Kempas Kabupaten Indragiri
Hilir seluas 7.605 M2 dengan ukuran batas-batas sebagai berikut :

Utara berbatasan dengan DASRUN Uk. 105 Meter

Timur berbatasan dengan JALAN DESA Uk. 96 Meter
Selatan berbatasan dengan JALAN RAYA Uk. 57 Meter
Barat berbatasan dengan SALURAN SKUNDER Uk. 90 Meter

Selama ini tanah desa tersebut tidak pernah terjadi persengketaan dengan batas tanah orang lain
atau persengketaan lainya dan sama sekali tidak pernah bersangkutan dengan pihak manapun juga seperti
kredit verband, hipotik, digadaikan dan lain sebagainya.

Dan apabila terjadi tuntutan dari pihak manapun juga, maka pihak pemerintah desa akan
bertanggung jawab dan saksi-saksi yang bertanda tangan dalam surat keterangan hibah ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bayas Jaya, _________________2020

Saya yang memberi pernyataan,

M. KA’AP

Saksi-saksi sempadan

Saksi Sempadan :
1. DASRUN 1. …………………….
2. JALAN DESA 2. …………………….
3. JALAN RAYA 3. …………………….
4. SALURAN SKUNDER 4. …………………….

Mengetahui :

Ketua RW 008 Ketua RT 005

SAHIDI BEJAN BONASIR

Kepala Desa Bayas Jaya,

M. KA’AP