ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mojokerto, 20 Nopember 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Mojokerto
di.
Mojokerto

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama RENNY ANDRIYANI, S.Pd.SD NIP 198510132009012006
Jabatan Guru Pertama Masa Kerja 12 Th 10 Bln
Unit Kerja SDN Banjaragung 1

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Hajatan keluarga di Jl. Stadion No. 34 Srengat, Blitar

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Hari Mulai Tanggal 22 Desember 2023 s/d 23 Desember 2023

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,
Jl. Stadion No. 34 Srengat, 085648249300
Kabupaten Blitar
Jawa Timur
(RENNY ANDRIYANI, S.Pd.SD)
NIP. 198610132009012006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DITANGGUHKAN
DISETUJUI PERUBAHAN **** TIDAK DISETUJUI ****
****

Sekretaris Dinas Pendidikan Kab. Mojokerto,

(Ir. SITI MARDIJANA, M.T.)

NIP. 19680315 200112 2 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DITANGGUHKAN
DISETUJUI PERUBAHAN **** TIDAK DISETUJUI ****
****

Catatan : Kepala Dinas Pendidikan Kab. Mojokerto,

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum
PNS mengajukan Cuti
* N = Cuti tahun berjalan LUDFI ARIYONO, AP., S.Sos., M.Si.
*** diberi tanda centang dan alasannya,. Pembina Utama Muda
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya NIP. 19741029 199412 1 001
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
 Mojokerto, 20 Nopember 2023
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Mojokerto
di.
Mojokerto

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama EMI KARTININGSIH, S.Pd. NIP 196805011991102001
Jabatan Guru Madya Masa Kerja 27 Th 01 Bln
Unit Kerja SDN Banjaragung 1

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Hajatan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Hari Mulai Tanggal 22 Desember 2023 s/d 23 Desember 2023

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

7. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,
Jl. Buru No. 99 RT. 001 RW.008 082139166119
Kelurahan Melayu, Kecamatan Wajo
Kota Makassar Sulawesi Selatan (EMI KARTININGSIH, S.Pd.)
NIP. 196805011991102001

8. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DITANGGUHKAN
DISETUJUI PERUBAHAN **** TIDAK DISETUJUI ****
****

Sekretaris Dinas Pendidikan Kab. Mojokerto,

(Ir. SITI MARDIJANA, M.T.)

NIP. 19680315 200112 2 002

9. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DITANGGUHKAN
DISETUJUI PERUBAHAN **** TIDAK DISETUJUI ****
****

Catatan : Kepala Dinas Pendidikan Kab. Mojokerto,

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum
PNS mengajukan Cuti
* N = Cuti tahun berjalan LUDFI ARIYONO, AP., S.Sos., M.Si.
*** diberi tanda centang dan alasannya,. Pembina Utama Muda
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya NIP. 19741029 199412 1 001
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya