Form Usulan Belanja
Form Usulan Belanja
Unit: … (1)
BLUD….. Pemerintah Provensi/Kabupaten/Kota … (2)
Tahun Anggaran … (3)
Program : … (4)
Kegiatan : … (5)
Sub Kegiatan : … (6)
Sumber Dana : … (7)
No Nama Barang/jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Total … (17) Rp -