TEMPEL BARCODE

DAFTAR TILIK MUTU ANASTESI PACU DISINI

ELEKTIF PAGI/ELEKTIF SORE/EMERGENCY* (*Coret yang tidak perlu)

HARI / TANGGAL :
MASALAH IKP : 1. Keterlambatan DPJA
2. Keterlambatan DPJP
3. Bius Kosong ≥ 1 jam
4. Kematian di meja operasi (DOT) (Isi link Laporan Kematian)
5. Lain – lain…………………………………………………………………………………..
NAMA DPJA YANG MEMBIUS : JAM PEMBIUSAN :
NAMA DPJP : JAM HADIR DPJP :
NAMA DPJA PRE VISIT : TANGGAL PRE VISIT :
DIAGNOSA : TINDAKAN OPERASI :

JENIS ANASTESI : GENERAL (……………………….) / REGIONAL (………………………….)

JAM JADWAL OPERASI :
JAM SIGN IN : ANTIBIOTIK PROFILAKSIS : Ya/Tidak*
JAM TIME OUT :
JAM SELESAI :
JAM SELESAI PASIEN SEBELUMNYA* : (*Kosongkan jika pasien pertama)
JAM MASUK PACU :
TRANSFER PASIEN KE RUANG INTENSIF : ICU/ROI/TULIP/PICU/NICU*

SUHU NEONATUS / PONEK : 1. SUHU DITERIMA DI OK :

2. SUHU KELUAR DARI OK :

INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

Identifikasi pasien
Kelengkapan pengisian rekam medis (CPPT)
Kelengkapan status intra anastesi
Kelengkapan status anastesi di ruang pemulihan/PACU
Kelengkapan assessment pra anastesi
Konversi tindakan dari lokal / regional ke general
anastesi
Pelaksanan double check pemberian produk darah
Kelengkapan tilik transfusi darah Jam mulai transfusi :
Jam selesai transfusi :
Petugas 1 :
Petugas 2 :
Dokter :

NAMA TIM IBS TANDA TANGAN

1 ANASTESI
2. PACU
3. SCRUB
4. RUNNER