PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 4 MALANG
JL.Tugu Utara No. 1 Telp. 0341-325267 Fax 0341-321296 Malang 65111
Website: www.sman4malang.sch.id E-mail: info@sman4malang.sch.id
Kode Pos: 65111

SURAT DISPENSASI
402/144/KESISWAAN/STETSA/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan dispensasi untuk tidak mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar karena harus bertugas dalam “Penerimaan Tamu Dosen dan
Mahasiswa Universitas Jember”, pada:

hari : Kamis
tanggal : 19 Oktober 2023
waktu : 09.00-12.15 WIB
tempat : Aula Tugu

kepada siswa/siswa berikut ini.

NO NAMA KELAS NIS

1 Muhammad Rizki Rizaldi XI MIPA 1 15970
2 Muhammad Fadhil Wibowo XI MIPA 5 15959
3 Gilang Dira Ramadhan XII MIPA 4 15562
4 Raffi Janitra S XI MIPA 3 16016
5 Muhammad Guntur Maulana Mursalim XII MIPA 5 16104
6 Tiara Laudya Valentina XII MIPA 1 15703
7 Najwa Revita F XI MIPA 1 15986
8 Wilma Aulia Daniswara XI MIPA 2 16092
9 Bunga Aulia Sari XII MIPA 5 15506
10 Amira Shauma Athaya Chryselty XII MIPA 5 15462
11 Ni Gusti Ayu Putu Deva Sasthikirana XII MIPA 4 15736

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian Bapak/Ibu, kami menyampaikan terima kasih.

Malang, 19 Oktober 2023

Waka Kesiswaan

Riris Andriani, M.Pd.

NIP. 197610272009032001

Cat:
1. Siswa-siswi tersebut diharapkan aktif menghubungi guru mata pelajaran terkait tugas yang
harus dikerjakan, serta formatif yang harus diikuti.