Contoh Kuesioner Pengambilan Data Lansia
Contoh Kuesioner Pengambilan Data Lansia
INTERMONEV COMMUNITY 2
SEMESTER GANJIL T.A 2023/2024
Dosen Pembimbing:
Catur Saptaning Wilujeng S.Gz., MPH
Anggota Kelompok:
Aamaaliya Eka M. 205080301111025
Alfina Putri Rakhmadiyah 205070301111033
Aisyah Pradjna Paramita S 195070307111028
Tiffany Rania K. 205070307111034
Maynada Kamilia 205070307111004
Risqia Maulida P 205070300111041
Hana Maulaya I. 205070300111049
Samratul Fuadha Y. 205070300111043
Wardatul M. 205070301111017
Gemma Karnika P. 205070307111030
Kadek Anggita W 205070300111033
2. Kerangka Konsep:
1. Status Gizi Berat Badan (kg) Penimbangan dengan Safiq, A., &
Lansia timbangan digital merk SECA Fikawati, S.,
yang memiliki ketelitian 0,1 kg 2020.
Fisiologis/somatik
Kecemasan
Pengetahuan
tentang penyakit
4. Perilaku dan Status gizi Diukur dengan antropometri Dieny, F., dkk.
asupan 2019
makanan Aktivitas fisik Wawancara dan kuesioner PAL
kurang/lebih Frekuensi makan Kuesioner frekuensi makanan
(FFQ)
4. Planning metodologi
A. Desain Kuesioner
1. Identitas Responden
1.4 Usia
2. Status Gizi
Tanggal
Pengukuran / /
2.4 Lingkar
pinggang/
perut (cm)
2.5 Lingkar
Pinggul (cm)
4. Penyakit Penyerta
5. Riwayat Berobat
6. Aktivitas Fisik
8. Depresi
1 Makanan Pokok
Beras/Nasi
Mie
Kentang
Singkong/Ubi
Jagung
Lainnya
………………………
Ikan segar
Ikan asin
Udang
Lainnya
…………………………
Daging sapi
Daging kambing
Daging ayam
Telur Ayam
Nugget
Sosis
Lainnya
………………………
Kacang hijau
Kacang tanah
Tahu
Tempe
Lainnya
………………………..
5 Sayuran
Bayam
Kangkung
Daun singkong
Sawi hijau
Kol
Timun
Lainnya
…………………….
6 Buah-buahan
Jeruk
Pepaya
Apel
Pisang
Mangga
Lainnya
……………………..
Yoghurt
Keju
Ice cream
Lainnya
…………………………
8 Makanan jajanan
Roti
Kue
Puding
Gorengan
Lainnya
………………………
9 Suplemen/Vitamin
……………………….
Timbangan digital
● Letakkan timbangan pada permukaan bidang, seperti lantai, yang datar
dan rata. Tekan sudut-sudut timbangan untuk memastikan
permukaannya rata. (Khusus untuk timbangan SECA 876 2 in 1,
terdapat indikator yang menandakan suatu permukaan rata atau tidak.
Indikator ini berisi air dan udara, jika gelembung air tidak berada tepat
di tengah, kaki-kaki yang ada di sudut timbangan dapat diatur
ketinggiannya hingga permukaannya rata).
● Periksa baterai timbangan, dengan cara menekan timbangan dan pada
layar menunjukkan angka 0,00 atau ok, jika layar menunjukkan error
atau balt itu menunjukkan baterai harus diganti.
● Berdiri di samping kanan depan timbangan, dan minta subyek untuk
melepas alas kaki, jaket, topi, dan usahakan menggunakan pakaian
seminimal mungkin.
● Nyalakan konektor dan tunggu sampai layar menunjukkan angka 0,00.
● Persilakan subyek naik ke atas timbangan.
● Subyek berdiri diatas timbangan dengan berat yang tersebar merata
pada kedua kaki dan posisi kepala dengan pandangan lurus ke depan.
Usahakan untuk tetap tenang dan rileks.
● Pastikan subyek tidak menyentuh dan/atau disentuh atau tersentuh
sebelum pembacaan hasil penimbangan.
● Baca hasil penimbangan setelah layar menunjukkan angka dengan
ketelitian 0,1 kg dan sudah tidak berubah-ubah kemudian catat hasil
penimbangan.
● Persilahkan subyek untuk turun dari timbangan.
● Catat hasil penimbangan.
Obesitas I 25 - 29.9
Obesitas II ≥30
Berikut merupakan klasifikasi indeks massa tubuh menurut nasional
(PGN, 2014):
Klasifikasi IMT
4. Prosedur FFQ
Berikut ada langkah-langkah pelaksanaan wawancara FFQ menurut
Sirajuddin dkk, 2018 :
● Persiapkan formulir FFQ yang terdiri dari 3 kolom utama meliputi
nomor, bahan makanan, dan frekuensi konsumsi atau frekuensi makan.
● Sebagai pewawancara memperkenalkan diri terlebih dahulu dan
menjelaskan tujuan terkait wawancara konsumsi pangan kepada
subjek.
● Mulai wawancara dengan menanyakan frekuensi makan untuk setiap
bahan makanan yang ada pada daftar bahan makanan dalam formulir
serta jumlah porsi yang dikonsumsi. Saat melakukan wawancara,
enumerator menggunakan buku foto makanan agar responden
mengetahui ukuran dan berat makanan
● Tulis jawaban dengan mencentang kolom yang sesuai dengan
frekuensi makan responden.
● Akhiri sesi wawancara dan ucapkan terima kasih.
● Jumlahkan seluruh skor konsumsi pada akhir baris formulir FFQ dan
tentukan skor konsumsi pangan responden.
Daftar Pustaka
Ahnia, S., Ratnasari, D., & Wahyani, A. D. (2022). Hubungan Asupan Makan, Aktivitas
Fisik, dan Status Gizi dengan Kadar Kolesterol Darah Pra Lansia dan Lansia di Wilayah
Kerja Puskesmas Losari. Jurnal Ilmiah Gizi Kesehatan (JIGK), 4(01), 36-44.
Damayanti, R., dkk. 2020. Hubungan Activity Of Daily Living(ADL) Dengan Tingkat
Depresi Pada Lansia. Jurnal Keperawatan BSI, Vol. 8 No. 2
Dieny, F., dkk. Modul Gizi dan Kesehatan Lansia. 2019
Fatmah., Hardinsyah., Boedhihartono., dan Rahardjo T. B. W. (2008). Model Prediksi Tinggi
Badan Lansia Etnis Jawa Berdasarkan Tinggi Lutut, Panjang Depa, dan Tinggi Duduk.
Majalah Kedokteran Indonesia, 58(12).
Haryana, N. & Chairunnisa, T. 2022. Proses Asuhan Gizi Terstandar pada Chronic Kidney
Disease Stage V, Diabetes Melitus II, Anemia dan Pseudoaneurisma. PONTIANAK
NUTRITION JOURNAL. Volume 5 Nomor
Kementerian Kesehatan RI. (2016). Buku Kesehatan Lanjut Usia. Jakarta.
Khumaeroh, A., & Picessa, A. (2023). Profil Hemodinamik pada Soccer Pria Pra Lanjut Usia
Selama Masa Latihan High Intensity Interval Training (HIIT). Journal of Telenursing
(JOTING), 5(2), 2039-2049.
Kurniawati, S.A., 2017. Hubungan Pengetahuan Dengan Perilaku Pola Makan Lansia Yang
Menderita Hipertensi (Di Puskesmas Kecamatan Bareng, Kabupaten Jombang)
(Doctoral dissertation, STIKES Insan Cendekia Medika Jombang).
Maulidiana, A. R., Fahmi, I., & Muslihah, N. Modul Penilaian Status Gizi Praktikum. 2020.
Universitas Brawijaya.
Ningsih, A. A. (2019). Perbedaan Asupan Energi dan Protein pada Balita Stunting dan Tidak
Stunting di Wilayah Kerja Puskesmas Sentolo I Kulon Progo. Skripsi. Politeknik
Kementrian Kesehatan Yogyakarta, 1988, 1–64.
Nurhidayati, I., Dkk. 2021. Status Gizi Berhubungan Dengan Kualitas Hidup Lansia Di
Puskesmas Jogonalan I. Jurnal Keperawatan Dan Kesehatan Masyarakat Stikes
Cendekia Utama Kudus. Vol 10, No 2.
Prasetio, C.E., Triwahyuni, A. and Prathama, A.G., 2022. Psychometric Properties of
Self-Report Questionnaire-20 (SRQ-20) Indonesian Version. Jurnal Psikologi, 49(1),
pp.69-86.
Safiq, A., & Fikawati, S. (2020). PERBEDAAN STATUS GIZI DAN KESEHATAN
PRALANSIA DAN LANSIA DI PUSKESMAS CIPAYUNG DEPOK
[DIFFERENCES OF NUTRITIONAL AND HEALTH STATUS BETWEEN MIDDLE
AGE AND ELDERLY IN CIPAYUNG HEALTH CENTRE DEPOK]. Penelitian Gizi
dan Makanan (The Journal of Nutrition and Food Research), 43(2), 89-100
Sartika, N., Zulfitri, R. and Novayelinda, R. (2011) ‘Faktor-Faktor yang Mempengaruhi
Status Gizi Lansia’, Jurnal Ners Indonesia, 2(1), pp. 39–49. Available at:
https://doi.org/10.31258/jni.2.1.39-49.
Senjaya, A. 2016. Gigi Lansia. Jurnal Skala Husada. Volume 13 Nomor 1
Sari, W. & Septiani, W. 2019. Malnutrisi pada Lansia di Kota Pekanbaru. Jurnal Kesehatan
Komunitas. Vol 5 No. 1
Widardo, B., Wibowirini, B., Wiyono, N., Damayanti K.E., Wulandari, S., & Hastu Buku
Manual Keterampilan Klinik Topik Antropometri. 2018. Kementerian Riset, Teknologi,
Dan Pendidikan Tinggi Universitas Sebelas Maret Fakultas Kedokteran.
World Health Organization Western Pacific Region. (2000). International Association for the
Study of Obesity and the International Obesity Task Force. The Asia-Pacific
perspective: Redefining obesity and its treatment. Crows Nest, NSW, Australia: Health
Communications Australia
Zein. A. O. S, 2019. Kemunduran Fisiologis Lansia dan Pengaruhnya Terhadap Keselamatan
di Kamar Mandi Studi Kasus Kamar Mandi Panti Wredha Asuhan Bunda.