No :

Rev :

PROYEK : Halaman : ….. dari …..

TANDA TERIMA DOKUMEN

Kepada Yth.
….........................
….........................
….........................
di.
Tempat

Bersama ini kami kirimkan barang / dokumen dengan rincian sebagai berikut :
No. NAMA BARANG / DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN

Tanggal Pengiriman :………………………………

Pengirim

( W. Arry Prabowo )

Seluruh Barang / Dokumen diatas telah diterima dengan baik / dengan catatan. **).

Tanggal diterima : ……………………….

Penerima Dokumen

( )
**) Coret yang tidak perlu dan cantumkan catatan yang perlu disampaikan bila ada
Lembar pertama yang sudah lengkap ditandatangani agar dikirim kembali ke Pengirim