Form : 004

FORMULIR PERMOHONAN KTA

Nomor :
Perihal : Permohonan Kepada Yth.

Kartu Tanda Anggota

Pengurus Pusat / Nasional
Radio Antar Penduduk Indonesia
di
Jakarta.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

a. Nama Lengkap : ...............................................................
b. Jenis Kelamin : ...............................................................
c. Tempat, tanggal lahir : ...............................................................
d. Pekerjaan / Profesi : ...............................................................
e. Alamat tempat tinggal : ...............................................................
Menyatakan
1. Bahwa saya mengajukan menjadi / perpanjangan Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia,
bersedia mematuhi Ketentuan Undang – Undang / Peraturan Pemerintah serta ketentuan organisasi.
Apabila kemudian hari saya melanggar ketentuan yang dimaksud, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

2. Dengan ini menyampaikan Permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) atas dasar :
a. Ijin Baru / Perpanjangan / Penggantian / Pembaruan / Mutasi
Sesuai dengan : IKRAP , KTA (lama) / Karpeg
Nomor :
……………………………………………………………………………………………………..
Tanggal
……………………………………………………
b. Nama Panggilan : NIA :
c. Perangkat yang saya gunakan sebanyak …… buah, dengan data teknis sebagai berikut :
JENIS & KELAS
PRK MERK DAYA JENIS STASIUN FREKUENSI (MHz)
NOMOR EMISI
KE PERANGKAT PANCAR (*) (*) (*)
SERI (*)
1 BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
2 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
3 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
4 - - 5 / 12 / 50 TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz J3E / F3E

3. Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya sesuai dengan data asli yang saya
miliki.

Dibuat di : Ambon
DIPERIKSA / DIKETAHUI
Tanggal : PENGURUS RAPI PROVINSI 26 MALUKU
KETUA DAERAH
RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA
PEMOHON
Materai

Rp.6000

(……RONNY MEWAR.……)
( ....................................................... ) JZ 26 JM/NIA 26.00.12.006628

Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak VERIFIKASI LOK / WIL
 *) Coret yang tidak perlu
PERMOHONAN PERIZINAN

NOMOR :

Perihal : Permohonan IKRAP

a. Baru Kepada :
b. Pembaruan
c. Perpanjangan Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya dan
Perangkat Pos dan Informatika
Jln. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta – 10110
Yang bertanda tangan di bawah ini,
a. Nama Lengkap : .....................................................................
b. Jenis Kelamin : .....................................................................
c. Tempat / Tanggal Lahir : .....................................................................
d. Pekerjaan : .....................................................................
f. Alamat : .....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia (IKRAP), Atas dasar :
a. IKRAP Baru ;
b. IKRAP Pembaruan ; dan
c. IKRAP Perpanjangan
Sesuai dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI (*)
Nomor : ............................................................

Untuk Bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : *)

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( tanda pengenal lainnya );
2. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI
3. Fotocopy / asli IKRAP
4. Foto hitam putih 2x3 cm sebanyak 4 lembar
5. Bukti pembayaran Giro Pos
6. Brosur / Sertifikat Perangkat Radio Komunikasi
7. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Anggota RAPI

Dibuat di : Ambon
Tanggal : ....................
PEMOHON

Materai

Rp.6000

( .................................................... )

Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak
 *) Coret yang tidak perlu
Form : 004
FORMULIR PERMOHONAN KTA
Nomor :
Perihal : Permohonan Kepada Yth.
Kartu Tanda Anggota
Pengurus Pusat / Nasional
Radio Antar Penduduk Indonesia
di
Jakarta.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

a. Nama Lengkap
b. Jenis Kelamin
c. Tempat, tanggal lahir
d. Pekerjaan / Profesi
e. Alamat tempat tinggal
: JAFRY MARCUS SIAHAYA
: LAKI-LAKI
: AMBON, 04-05-1966
: PNS
: RT/RW. 003/007, DESA TAWIRI, KEC. TELUK AMBON, KOTA AMBON

Menyatakan
1. Bahwa saya mengajukan menjadi / perpanjangan Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia, bersedia mematuhi
Ketentuan Undang – Undang / Peraturan Pemerintah serta ketentuan organisasi. Apabila kemudian hari saya melanggar
ketentuan yang dimaksud, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

2.
Dengan ini menyampaikan Permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) atas dasar :
a. Ijin Baru / Perpanjangan / Penggantian / Pembaruan / Mutasi
Sesuai dengan : IKRAP , KTA (lama) / Karpeg
Nomor :
…………………………………………………………………………………………………….. Tanggal
……………………………………………………
b. Nama Panggilan : JZ 26 JX NIA :
c. Perangkat yang saya gunakan sebanyak …1… buah, dengan data teknis sebagai berikut :
PRK MERK JENIS & NOMOR DAYA JENIS STASIUN FREKUENSI (MHz) KELAS
KE PERANGKAT SERI PANCAR (*) (*) (*) EMISI (*)
1 BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
2 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
3 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
4 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
3. Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya sesuai dengan data asli yang saya miliki.

Dibuat di : AMBON
Tanggal : DIPERIKSA / DIKETAHUI
PENGURUS RAPI PROVINSI 26 MALUKU
KETUA DAERAH
PEMOHON RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA

Materai

Rp.6000

( JAFRY MARCUS SIAHAYA )

(……RONNY MEWAR.……)
JZ 26 JM/NIA 26.00.12.006628
Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak VERIFIKASI LOK / WIL
 *) Coret yang tidak perlu

Pengurus Pusat RAPI 2010 – 2015 TAP RAKERNAS VI/2011

PERMOHONAN PERIZINAN

NOMOR :

Perihal : Permohonan IKRAP

a. Baru Kepada :
b. Pembaruan
c. Perpanjangan Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya dan
Perangkat Pos dan Informatika
Jln. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta – 10110
Yang bertanda tangan di bawah ini,
a. Nama Lengkap : JAFRY MARCUS SIAHAYA
b. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
c. Tempat / Tanggal Lahir : AMBON, 04-05-1966
d. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT/RW. 003/007, DESA TAWIRI, KEC. TELUK AMBON, KOTA AMBON

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia (IKRAP), Atas dasar :
a. IKRAP Baru ;
b. IKRAP Pembaruan ; dan
c. IKRAP Perpanjangan
Sesuai dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI (*)
Nomor :

Untuk Bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : *)

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( tanda pengenal lainnya );
2. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI
3. Fotocopy / asli IKRAP
4. Foto hitam putih 2x3 cm sebanyak 4 lembar
5. Bukti pembayaran Giro Pos
6. Brosur / Sertifikat Perangkat Radio Komunikasi
7. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Anggota RAPI

Dibuat di : AMBON
Tanggal :
PEMOHON

Materai

Rp.6000

( JAFRY MARCUS SIAHAYA )

Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak
 *) Coret yang tidak perlu
Form : 004
FORMULIR PERMOHONAN KTA
Nomor :
Perihal : Permohonan Kepada Yth.
Kartu Tanda Anggota
Pengurus Pusat / Nasional
Radio Antar Penduduk Indonesia
di
Jakarta.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

g. Nama Lengkap : HALIMA USMAN
h. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
i. Tempat, tanggal lahir : AMBON, 04-06-1969
j. Pekerjaan / Profesi : WIRASWASTA
k. Alamat tempat tinggal : AIR KUNING, RT/RW. 003/018, DESA BATU MERAH, KEC. SIRIMAU, KOTA
AMBON

Menyatakan
3. Bahwa saya mengajukan menjadi / perpanjangan Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia, bersedia mematuhi
Ketentuan Undang – Undang / Peraturan Pemerintah serta ketentuan organisasi. Apabila kemudian hari saya melanggar
ketentuan yang dimaksud, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

4.
Dengan ini menyampaikan Permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) atas dasar :
a. Ijin Baru / Perpanjangan / Penggantian / Pembaruan / Mutasi
Sesuai dengan : IKRAP , KTA (lama) / Karpeg
Nomor :
…………………………………………………………………………………………………….. Tanggal
……………………………………………………
b. Nama Panggilan : JZ 26 FR NIA : 26.00.11.000621
c. Perangkat yang saya gunakan sebanyak …1… buah, dengan data teknis sebagai berikut :
PRK MERK JENIS & NOMOR DAYA JENIS STASIUN FREKUENSI (MHz) KELAS
KE PERANGKAT SERI PANCAR (*) (*) (*) EMISI (*)
1 BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
2 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
3 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
4 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
3. Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya sesuai dengan data asli yang saya miliki.

Dibuat di : AMBON
Tanggal : DIPERIKSA / DIKETAHUI
PENGURUS RAPI PROVINSI 26 MALUKU
KETUA DAERAH
PEMOHON RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA

Materai

Rp.6000

( HALIMA USMAN )
(……RONNY MEWAR.……)
JZ 26 JM/NIA 26.00.12.006628
Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak VERIFIKASI LOK / WIL
 *) Coret yang tidak perlu

Pengurus Pusat RAPI 2010 – 2015 TAP RAKERNAS VI/2011

PERMOHONAN PERIZINAN

NOMOR :

Perihal : Permohonan IKRAP

d. Baru Kepada :
e. Pembaruan
f. Perpanjangan Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya dan
Perangkat Pos dan Informatika
Jln. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta – 10110
Yang bertanda tangan di bawah ini,
e. Nama Lengkap : HALIMA USMAN
f. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
g. Tempat / Tanggal Lahir : AMBON, 04-06-1969
h. Pekerjaan : WIRASWASTA
l. Alamat : AIR KUNING, RT/RW. 003/018, DESA BATU MERAH, KEC. SIRIMAU,
KOTA AMBON

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia (IKRAP), Atas dasar :
d. IKRAP Baru ;
e. IKRAP Pembaruan ; dan
f. IKRAP Perpanjangan
Sesuai dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI (*)
Nomor :

Untuk Bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : *)

8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( tanda pengenal lainnya );
9. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI
10. Fotocopy / asli IKRAP
11. Foto hitam putih 2x3 cm sebanyak 4 lembar
12. Bukti pembayaran Giro Pos
13. Brosur / Sertifikat Perangkat Radio Komunikasi
14. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Anggota RAPI

Dibuat di : AMBON
Tanggal :
PEMOHON

Materai

Rp.6000

( HALIMA USMAN )

Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak
 *) Coret yang tidak perlu
Form : 004
FORMULIR PERMOHONAN KTA
Nomor :
Perihal : Permohonan Kepada Yth.
Kartu Tanda Anggota
Pengurus Pusat / Nasional
Radio Antar Penduduk Indonesia
di
Jakarta.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

m. Nama Lengkap : ARSAD MUHAMMAD
n. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
o. Tempat, tanggal lahir : BONE, 30-10-1953
p. Pekerjaan / Profesi : WIRASWASTA
q. Alamat tempat tinggal : JL. BARU, RT/RW. 003/004, KEC. SIRIMAU, KOTA AMBON

Menyatakan
5. Bahwa saya mengajukan menjadi / perpanjangan Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia, bersedia mematuhi
Ketentuan Undang – Undang / Peraturan Pemerintah serta ketentuan organisasi. Apabila kemudian hari saya melanggar
ketentuan yang dimaksud, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

6.
Dengan ini menyampaikan Permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) atas dasar :
a. Ijin Baru / Perpanjangan / Penggantian / Pembaruan / Mutasi
Sesuai dengan : IKRAP , KTA (lama) / Karpeg
Nomor :
…………………………………………………………………………………………………….. Tanggal
……………………………………………………
b. Nama Panggilan : JZ 26 AJY NIA : 26.01.00517
c. Perangkat yang saya gunakan sebanyak …1… buah, dengan data teknis sebagai berikut :
PRK MERK JENIS & NOMOR DAYA JENIS STASIUN FREKUENSI (MHz) KELAS
KE PERANGKAT SERI PANCAR (*) (*) (*) EMISI (*)
1 BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
2 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
3 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
4 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
3. Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya sesuai dengan data asli yang saya miliki.

Dibuat di : AMBON
Tanggal : DIPERIKSA / DIKETAHUI
PENGURUS RAPI PROVINSI 26 MALUKU
KETUA DAERAH
PEMOHON RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA

Materai

Rp.6000

( ARSAD MUHAMMAD )
(……RONNY MEWAR.……)
JZ 26 JM/NIA 26.00.12.006628
Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak VERIFIKASI LOK / WIL
 *) Coret yang tidak perlu

Pengurus Pusat RAPI 2010 – 2015 TAP RAKERNAS VI/2011

PERMOHONAN PERIZINAN

NOMOR :

Perihal : Permohonan IKRAP

g. Baru Kepada :
h. Pembaruan
i. Perpanjangan Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya dan
Perangkat Pos dan Informatika
Jln. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta – 10110
Yang bertanda tangan di bawah ini,
i. Nama Lengkap : ARSAD MUHAMMAD
j. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
k. Tempat / Tanggal Lahir : BONE, 30-10-1953
l. Pekerjaan : WIRASWASTA
r. Alamat : JL. BARU, RT/RW. 003/004, KEC. SIRIMAU, KOTA AMBON

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia (IKRAP), Atas dasar :
g. IKRAP Baru ;
h. IKRAP Pembaruan ; dan
i. IKRAP Perpanjangan
Sesuai dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI (*)
Nomor :

Untuk Bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : *)

15. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( tanda pengenal lainnya );
16. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI
17. Fotocopy / asli IKRAP
18. Foto hitam putih 2x3 cm sebanyak 4 lembar
19. Bukti pembayaran Giro Pos
20. Brosur / Sertifikat Perangkat Radio Komunikasi
21. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Anggota RAPI

Dibuat di : AMBON
Tanggal :
PEMOHON

Materai

Rp.6000

( ARSAD MUHAMMAD )

Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak
 *) Coret yang tidak perlu
Form : 004
FORMULIR PERMOHONAN KTA
Nomor :
Perihal : Permohonan Kepada Yth.
Kartu Tanda Anggota
Pengurus Pusat / Nasional
Radio Antar Penduduk Indonesia
di
Jakarta.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

s. Nama Lengkap : WELLEM MEZAC PANGJAUW
t. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
u. Tempat, tanggal lahir :
v. Pekerjaan / Profesi : HONORER
w. Alamat tempat tinggal : JL. Dr. KAYADOE, RT/RW. 002/06, KEC. NUSANIWE, KOTA AMBON

Menyatakan
7. Bahwa saya mengajukan menjadi / perpanjangan Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia, bersedia mematuhi
Ketentuan Undang – Undang / Peraturan Pemerintah serta ketentuan organisasi. Apabila kemudian hari saya melanggar
ketentuan yang dimaksud, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

8.
Dengan ini menyampaikan Permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) atas dasar :
a. Ijin Baru / Perpanjangan / Penggantian / Pembaruan / Mutasi
Sesuai dengan : IKRAP , KTA (lama) / Karpeg
Nomor :
…………………………………………………………………………………………………….. Tanggal
……………………………………………………
b. Nama Panggilan : JZ 26 ACB NIA : 26.01.00202
c. Perangkat yang saya gunakan sebanyak …1… buah, dengan data teknis sebagai berikut :
PRK MERK JENIS & NOMOR DAYA JENIS STASIUN FREKUENSI (MHz) KELAS
KE PERANGKAT SERI PANCAR (*) (*) (*) EMISI (*)
1 BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
2 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
3 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
4 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
3. Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya sesuai dengan data asli yang saya miliki.

Dibuat di : AMBON
Tanggal : DIPERIKSA / DIKETAHUI
PENGURUS RAPI PROVINSI 26 MALUKU
KETUA DAERAH
PEMOHON RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA

Materai

Rp.6000

( WELLEM MEZAC PANGJAUW )

(……RONNY MEWAR.……)
JZ 26 JM/NIA 26.00.12.006628
Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak VERIFIKASI LOK / WIL
 *) Coret yang tidak perlu

Pengurus Pusat RAPI 2010 – 2015 TAP RAKERNAS VI/2011

PERMOHONAN PERIZINAN

NOMOR :

Perihal : Permohonan IKRAP

j. Baru Kepada :
k. Pembaruan
l. Perpanjangan Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya dan
Perangkat Pos dan Informatika
Jln. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta – 10110
Yang bertanda tangan di bawah ini,
m. Nama Lengkap : WELLEM MEZAC PANGJAUW
n. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
o. Tempat / Tanggal Lahir :
p. Pekerjaan : HONORER
x. Alamat : JL. Dr. KAYADOE, RT/RW. 002/06, KEC. NUSANIWE, KOTA AMBON

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia (IKRAP), Atas dasar :
j. IKRAP Baru ;
k. IKRAP Pembaruan ; dan
l. IKRAP Perpanjangan
Sesuai dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI (*)
Nomor :

Untuk Bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : *)

22. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( tanda pengenal lainnya );
23. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI
24. Fotocopy / asli IKRAP
25. Foto hitam putih 2x3 cm sebanyak 4 lembar
26. Bukti pembayaran Giro Pos
27. Brosur / Sertifikat Perangkat Radio Komunikasi
28. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Anggota RAPI

Dibuat di : AMBON
Tanggal :
PEMOHON

Materai

Rp.6000

( WELLEM MEZAC PANGJAUW )

Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak
 *) Coret yang tidak perlu
Form : 004
FORMULIR PERMOHONAN KTA
Nomor :
Perihal : Permohonan Kepada Yth.
Kartu Tanda Anggota
Pengurus Pusat / Nasional
Radio Antar Penduduk Indonesia
di
Jakarta.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

y. Nama Lengkap : VILLEP. L. E. SIHASALE
z. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
aa. Tempat, tanggal lahir : AMBON, 02-02-1972
bb. Pekerjaan / Profesi : KARYAWAN SWASTA
cc. Alamat tempat tinggal : PERUM POKA GRAND PALACE, RT/RW. 002/004, KEC. TELUK AMBON,
KOTA AMBON

Menyatakan
9. Bahwa saya mengajukan menjadi / perpanjangan Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia, bersedia mematuhi
Ketentuan Undang – Undang / Peraturan Pemerintah serta ketentuan organisasi. Apabila kemudian hari saya melanggar
ketentuan yang dimaksud, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

10. Dengan ini menyampaikan Permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) atas dasar :
a. Ijin Baru / Perpanjangan / Penggantian / Pembaruan / Mutasi
Sesuai dengan : IKRAP , KTA (lama) / Karpeg
Nomor :
…………………………………………………………………………………………………….. Tanggal
……………………………………………………
b. Nama Panggilan : JZ 26 DT NIA : 26.00.11.000210
c. Perangkat yang saya gunakan sebanyak …1… buah, dengan data teknis sebagai berikut :
PRK MERK JENIS & NOMOR DAYA JENIS STASIUN FREKUENSI (MHz) KELAS
KE PERANGKAT SERI PANCAR (*) (*) (*) EMISI (*)
1 BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
2 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
3 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
4 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
3. Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya sesuai dengan data asli yang saya miliki.

Dibuat di : AMBON
Tanggal : DIPERIKSA / DIKETAHUI
PENGURUS RAPI PROVINSI 26 MALUKU
KETUA DAERAH
PEMOHON RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA

Materai

Rp.6000

( VILLEP. L. E. SIHASALE )
(……RONNY MEWAR.……)
JZ 26 JM/NIA 26.00.12.006628
Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak VERIFIKASI LOK / WIL
 *) Coret yang tidak perlu

Pengurus Pusat RAPI 2010 – 2015 TAP RAKERNAS VI/2011

PERMOHONAN PERIZINAN

NOMOR :

Perihal : Permohonan IKRAP

m. Baru Kepada :
n. Pembaruan
o. Perpanjangan Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya dan
Perangkat Pos dan Informatika
Jln. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta – 10110
Yang bertanda tangan di bawah ini,
q. Nama Lengkap : VILLEP. L. E. SIHASALE
r. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
s. Tempat / Tanggal Lahir : AMBON, 02-02-1972
t. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
dd. Alamat : PERUM POKA GRAND PALACE, RT/RW. 002/004, KEC. TELUK AMBON,
KOTA AMBON

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia (IKRAP), Atas dasar :
m. IKRAP Baru ;
n. IKRAP Pembaruan ; dan
o. IKRAP Perpanjangan
Sesuai dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI (*)
Nomor :

Untuk Bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : *)

29. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( tanda pengenal lainnya );
30. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI
31. Fotocopy / asli IKRAP
32. Foto hitam putih 2x3 cm sebanyak 4 lembar
33. Bukti pembayaran Giro Pos
34. Brosur / Sertifikat Perangkat Radio Komunikasi
35. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Anggota RAPI

Dibuat di : AMBON
Tanggal :
PEMOHON

Materai

Rp.6000

( VILLEP. L. E. SIHASALE )

Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak
 *) Coret yang tidak perlu
Form : 004
FORMULIR PERMOHONAN KTA
Nomor :
Perihal : Permohonan Kepada Yth.
Kartu Tanda Anggota
Pengurus Pusat / Nasional
Radio Antar Penduduk Indonesia
di
Jakarta.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

ee. Nama Lengkap
ff. Jenis Kelamin
gg. Tempat, tanggal lahir
hh. Pekerjaan / Profesi
ii. Alamat tempat tinggal
: MOHAMMAD NADER BAHAWERES
: LAKI-LAKI
: AMBON, 07-08-1957
: WIRASWASTA
: SILALE, RT/RW. 003/003, KEC. NUSANIWE, KOTA AMBON

Menyatakan
11. Bahwa saya mengajukan menjadi / perpanjangan Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia, bersedia mematuhi
Ketentuan Undang – Undang / Peraturan Pemerintah serta ketentuan organisasi. Apabila kemudian hari saya melanggar
ketentuan yang dimaksud, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

12. Dengan ini menyampaikan Permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) atas dasar :
a. Ijin Baru / Perpanjangan / Penggantian / Pembaruan / Mutasi
Sesuai dengan : IKRAP , KTA (lama) / Karpeg
Nomor :
…………………………………………………………………………………………………….. Tanggal
……………………………………………………
b. Nama Panggilan : NIA :
c. Perangkat yang saya gunakan sebanyak …1… buah, dengan data teknis sebagai berikut :
PRK MERK JENIS & NOMOR DAYA JENIS STASIUN FREKUENSI (MHz) KELAS
KE PERANGKAT SERI PANCAR (*) (*) (*) EMISI (*)
1 BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
2 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
3 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
4 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
3. Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya sesuai dengan data asli yang saya miliki.

Dibuat di : AMBON
Tanggal : DIPERIKSA / DIKETAHUI
PENGURUS RAPI PROVINSI 26 MALUKU
KETUA DAERAH
PEMOHON RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA

Materai

Rp.6000

( MOHAMMAD NADER BAHAWERES )

(……RONNY MEWAR.……)
JZ 26 JM/NIA 26.00.12.006628
Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak VERIFIKASI LOK / WIL
 *) Coret yang tidak perlu

Pengurus Pusat RAPI 2010 – 2015 TAP RAKERNAS VI/2011

PERMOHONAN PERIZINAN

NOMOR :

Perihal : Permohonan IKRAP

p. Baru Kepada :
q. Pembaruan
r. Perpanjangan Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya dan
Perangkat Pos dan Informatika
Jln. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta – 10110
Yang bertanda tangan di bawah ini,
u. Nama Lengkap : MOHAMMAD NADER BAHAWERES
v. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
w. Tempat / Tanggal Lahir : AMBON, 07-08-1957
x. Pekerjaan : WIRASWASTA
jj. Alamat : SILALE, RT/RW. 003/003, KEC. NUSANIWE, KOTA AMBON

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia (IKRAP), Atas dasar :
p. IKRAP Baru ;
q. IKRAP Pembaruan ; dan
r. IKRAP Perpanjangan
Sesuai dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI (*)
Nomor :

Untuk Bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : *)

36. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( tanda pengenal lainnya );
37. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI
38. Fotocopy / asli IKRAP
39. Foto hitam putih 2x3 cm sebanyak 4 lembar
40. Bukti pembayaran Giro Pos
41. Brosur / Sertifikat Perangkat Radio Komunikasi
42. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Anggota RAPI

Dibuat di : AMBON
Tanggal :
PEMOHON

Materai

Rp.6000

( MOHAMMAD NADER BAHAWERES )

Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak
 *) Coret yang tidak perlu
Form : 004
FORMULIR PERMOHONAN KTA
Nomor :
Perihal : Permohonan Kepada Yth.
Kartu Tanda Anggota
Pengurus Pusat / Nasional
Radio Antar Penduduk Indonesia
di
Jakarta.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

kk. Nama Lengkap
ll. Jenis Kelamin
mm. Tempat, tanggal lahir
nn. Pekerjaan / Profesi
oo. Alamat tempat tinggal
: LATIBI LUBIS
: LAKI-LAKI
: AMBON, 01-01-1956
: BURUH HARIAN LEPAS
: SILALE, RT/RW. 002/004, KEC. NUSANIWE, KOTA AMBON

Menyatakan
13. Bahwa saya mengajukan menjadi / perpanjangan Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia, bersedia mematuhi
Ketentuan Undang – Undang / Peraturan Pemerintah serta ketentuan organisasi. Apabila kemudian hari saya melanggar
ketentuan yang dimaksud, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

14. Dengan ini menyampaikan Permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) atas dasar :
a. Ijin Baru / Perpanjangan / Penggantian / Pembaruan / Mutasi
Sesuai dengan : IKRAP , KTA (lama) / Karpeg
Nomor :
…………………………………………………………………………………………………….. Tanggal
……………………………………………………
b. Nama Panggilan : NIA :
c. Perangkat yang saya gunakan sebanyak …1… buah, dengan data teknis sebagai berikut :
PRK MERK JENIS & NOMOR DAYA JENIS STASIUN FREKUENSI (MHz) KELAS
KE PERANGKAT SERI PANCAR (*) (*) (*) EMISI (*)
1 BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
2 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
3 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
4 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
3. Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya sesuai dengan data asli yang saya miliki.

Dibuat di : AMBON
Tanggal : DIPERIKSA / DIKETAHUI
PENGURUS RAPI PROVINSI 26 MALUKU
KETUA DAERAH
PEMOHON RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA

Materai

Rp.6000

( LATIBI LUBIS )
(……RONNY MEWAR.……)
JZ 26 JM/NIA 26.00.12.006628
Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak VERIFIKASI LOK / WIL
 *) Coret yang tidak perlu

Pengurus Pusat RAPI 2010 – 2015 TAP RAKERNAS VI/2011

PERMOHONAN PERIZINAN

NOMOR :

Perihal : Permohonan IKRAP

s. Baru Kepada :
t. Pembaruan
u. Perpanjangan Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya dan
Perangkat Pos dan Informatika
Jln. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta – 10110
Yang bertanda tangan di bawah ini,
y. Nama Lengkap : LATIBI LUBIS
z. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
aa. Tempat / Tanggal Lahir : AMBON, 01-01-1956
bb. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
pp. Alamat : SILALE, RT/RW. 002/004, KEC. NUSANIWE, KOTA AMBON

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia (IKRAP), Atas dasar :
s. IKRAP Baru ;
t. IKRAP Pembaruan ; dan
u. IKRAP Perpanjangan
Sesuai dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI (*)
Nomor :

Untuk Bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : *)

43. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( tanda pengenal lainnya );
44. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI
45. Fotocopy / asli IKRAP
46. Foto hitam putih 2x3 cm sebanyak 4 lembar
47. Bukti pembayaran Giro Pos
48. Brosur / Sertifikat Perangkat Radio Komunikasi
49. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Anggota RAPI

Dibuat di : AMBON
Tanggal :
PEMOHON

Materai

Rp.6000

( LATIBI LUBIS )

Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak
 *) Coret yang tidak perlu
Form : 004
FORMULIR PERMOHONAN KTA
Nomor :
Perihal : Permohonan Kepada Yth.
Kartu Tanda Anggota
Pengurus Pusat / Nasional
Radio Antar Penduduk Indonesia
di
Jakarta.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

qq. Nama Lengkap : ILYAS IBRAHIM
rr. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
ss. Tempat, tanggal lahir : SENGKANG, 09-07-1964
tt. Pekerjaan / Profesi : WIRASWASTA
uu. Alamat tempat tinggal : KAMAL, KEC. KAIRATU, KAB, SERAM BAGIAN BARAT

Menyatakan
15. Bahwa saya mengajukan menjadi / perpanjangan Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia, bersedia mematuhi
Ketentuan Undang – Undang / Peraturan Pemerintah serta ketentuan organisasi. Apabila kemudian hari saya melanggar
ketentuan yang dimaksud, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

16. Dengan ini menyampaikan Permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) atas dasar :
a. Ijin Baru / Perpanjangan / Penggantian / Pembaruan / Mutasi
Sesuai dengan : IKRAP , KTA (lama) / Karpeg
Nomor :
…………………………………………………………………………………………………….. Tanggal
……………………………………………………
b. Nama Panggilan : JZ 26 KI NIA :
c. Perangkat yang saya gunakan sebanyak …1… buah, dengan data teknis sebagai berikut :
PRK MERK JENIS & NOMOR DAYA JENIS STASIUN FREKUENSI (MHz) KELAS
KE PERANGKAT SERI PANCAR (*) (*) (*) EMISI (*)
1 BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
2 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
3 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
4 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
3. Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya sesuai dengan data asli yang saya miliki.

Dibuat di : SBB
Tanggal : DIPERIKSA / DIKETAHUI
PENGURUS RAPI PROVINSI 26 MALUKU
KETUA DAERAH
PEMOHON RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA

Materai

Rp.6000

( ILYAS IBRAHIM )
(……RONNY MEWAR.……)
JZ 26 JM/NIA 26.00.12.006628
Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak VERIFIKASI LOK / WIL
 *) Coret yang tidak perlu

Pengurus Pusat RAPI 2010 – 2015 TAP RAKERNAS VI/2011

PERMOHONAN PERIZINAN

NOMOR :

Perihal : Permohonan IKRAP

v. Baru Kepada :
w. Pembaruan
x. Perpanjangan Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya dan
Perangkat Pos dan Informatika
Jln. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta – 10110
Yang bertanda tangan di bawah ini,
cc. Nama Lengkap : ILYAS IBRAHIM
dd. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
ee. Tempat / Tanggal Lahir : SENGKANG, 09-07-1964
ff. Pekerjaan : WIRASWASTA
vv. Alamat : KAMAL, KEC. KAIRATU, KAB, SERAM BAGIAN BARAT

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia (IKRAP), Atas dasar :
v. IKRAP Baru ;
w. IKRAP Pembaruan ; dan
x. IKRAP Perpanjangan
Sesuai dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI (*)
Nomor :

Untuk Bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : *)

50. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( tanda pengenal lainnya );
51. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI
52. Fotocopy / asli IKRAP
53. Foto hitam putih 2x3 cm sebanyak 4 lembar
54. Bukti pembayaran Giro Pos
55. Brosur / Sertifikat Perangkat Radio Komunikasi
56. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Anggota RAPI

Dibuat di : SBB
Tanggal :
PEMOHON

Materai

Rp.6000

( ILYAS IBRAHIM )

Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak
 *) Coret yang tidak perlu
Form : 004
FORMULIR PERMOHONAN KTA
Nomor :
Perihal : Permohonan Kepada Yth.
Kartu Tanda Anggota
Pengurus Pusat / Nasional
Radio Antar Penduduk Indonesia
di
Jakarta.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

ww. Nama Lengkap : MATHIAS JOSEPH
xx. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
yy. Tempat, tanggal lahir : GALALA, 13-05-1958
zz. Pekerjaan / Profesi : WIRASWASTA
aaa. Alamat tempat tinggal : WAIPIRIT, RT/RW. 004/002, KEC. KAIRATU, KAB. SERAM BAGIAN BARAT

Menyatakan
17. Bahwa saya mengajukan menjadi / perpanjangan Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia, bersedia mematuhi
Ketentuan Undang – Undang / Peraturan Pemerintah serta ketentuan organisasi. Apabila kemudian hari saya melanggar
ketentuan yang dimaksud, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

18. Dengan ini menyampaikan Permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) atas dasar :
a. Ijin Baru / Perpanjangan / Penggantian / Pembaruan / Mutasi
Sesuai dengan : IKRAP , KTA (lama) / Karpeg
Nomor :
…………………………………………………………………………………………………….. Tanggal
……………………………………………………
b. Nama Panggilan : JZ 26 KY NIA :
c. Perangkat yang saya gunakan sebanyak …1… buah, dengan data teknis sebagai berikut :
PRK MERK JENIS & NOMOR DAYA JENIS STASIUN FREKUENSI (MHz) KELAS
KE PERANGKAT SERI PANCAR (*) (*) (*) EMISI (*)
1 BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
2 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
3 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
4 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
3. Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya sesuai dengan data asli yang saya miliki.

Dibuat di : SBB
Tanggal : DIPERIKSA / DIKETAHUI
PENGURUS RAPI PROVINSI 26 MALUKU
KETUA DAERAH
PEMOHON RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA

Materai

Rp.6000

( MATHIAS JOSEPH )
(……RONNY MEWAR.……)
JZ 26 JM/NIA 26.00.12.006628
Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak VERIFIKASI LOK / WIL
 *) Coret yang tidak perlu

Pengurus Pusat RAPI 2010 – 2015 TAP RAKERNAS VI/2011

PERMOHONAN PERIZINAN

NOMOR :

Perihal : Permohonan IKRAP

y. Baru
z. Pembaruan
aa. Perpanjangan
Yang bertanda tangan di bawah ini,
gg. Nama Lengkap
hh. Jenis Kelamin
ii. Tempat / Tanggal Lahir
jj. Pekerjaan
bbb.
Kepada :
Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya dan
Perangkat Pos dan Informatika
Jln. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta – 10110
: MATHIAS JOSEPH
: LAKI-LAKI
: GALALA, 13-05-1958
: WIRASWASTA
Alamat : WAIPIRIT, RT/RW. 004/002, KEC. KAIRATU, KAB.
SERAM BAGIAN BARAT

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia (IKRAP), Atas dasar :
y. IKRAP Baru ;
z. IKRAP Pembaruan ; dan
aa. IKRAP Perpanjangan
Sesuai dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI (*)
Nomor :

Untuk Bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : *)

57. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( tanda pengenal lainnya );
58. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI
59. Fotocopy / asli IKRAP
60. Foto hitam putih 2x3 cm sebanyak 4 lembar
61. Bukti pembayaran Giro Pos
62. Brosur / Sertifikat Perangkat Radio Komunikasi
63. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Anggota RAPI

Dibuat di : SBB
Tanggal :
PEMOHON

Materai

Rp.6000

( MATHIAS JOSEPH )

Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak
 *) Coret yang tidak perlu
Form : 004
FORMULIR PERMOHONAN KTA
Nomor :
Perihal : Permohonan Kepada Yth.
Kartu Tanda Anggota
Pengurus Pusat / Nasional
Radio Antar Penduduk Indonesia
di
Jakarta.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

ccc. Nama Lengkap : HAIRUN POLANUNU
ddd. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
eee. Tempat, tanggal lahir : AMBON, 25-11-1975
fff. Pekerjaan / Profesi : MEKANIK
ggg. Alamat tempat tinggal : LATU, KEC. AMALATU, KAB. SERAMBAGIAN BARAT

Menyatakan
19. Bahwa saya mengajukan menjadi / perpanjangan Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia, bersedia mematuhi
Ketentuan Undang – Undang / Peraturan Pemerintah serta ketentuan organisasi. Apabila kemudian hari saya melanggar
ketentuan yang dimaksud, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

20. Dengan ini menyampaikan Permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) atas dasar :
a. Ijin Baru / Perpanjangan / Penggantian / Pembaruan / Mutasi
Sesuai dengan : IKRAP , KTA (lama) / Karpeg
Nomor :
…………………………………………………………………………………………………….. Tanggal
……………………………………………………
b. Nama Panggilan : JZ 26 KP NIA :
c. Perangkat yang saya gunakan sebanyak …1… buah, dengan data teknis sebagai berikut :
PRK MERK JENIS & NOMOR DAYA JENIS STASIUN FREKUENSI (MHz) KELAS
KE PERANGKAT SERI PANCAR (*) (*) (*) EMISI (*)
1 BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
ICOM 22Q H 904846 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
2 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
3 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
4 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
3. Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya sesuai dengan data asli yang saya miliki.

Dibuat di : SBB
Tanggal : DIPERIKSA / DIKETAHUI
PENGURUS RAPI PROVINSI 26 MALUKU
KETUA DAERAH
PEMOHON RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA

Materai

Rp.6000

( HAIRUN POLANUNU )
(……RONNY MEWAR.……)
JZ 26 JM/NIA 26.00.12.006628
Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak VERIFIKASI LOK / WIL
 *) Coret yang tidak perlu

Pengurus Pusat RAPI 2010 – 2015 TAP RAKERNAS VI/2011

PERMOHONAN PERIZINAN

NOMOR :

Perihal : Permohonan IKRAP

bb. Baru Kepada :

cc. Pembaruan
dd. Perpanjangan Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya dan
Perangkat Pos dan Informatika
Jln. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta – 10110
Yang bertanda tangan di bawah ini,
kk. Nama Lengkap : HAIRUN POLANUNU
ll. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
mm. Tempat / Tanggal Lahir : AMBON, 25-11-1975
nn. Pekerjaan : MEKANIK
hhh. Alamat : LATU, KEC. AMALATU, KAB. SERAMBAGIAN BARAT

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia (IKRAP), Atas dasar :
bb. IKRAP Baru ;
cc. IKRAP Pembaruan ; dan
dd. IKRAP Perpanjangan
Sesuai dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI (*)
Nomor :

Untuk Bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : *)

64. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( tanda pengenal lainnya );
65. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI
66. Fotocopy / asli IKRAP
67. Foto hitam putih 2x3 cm sebanyak 4 lembar
68. Bukti pembayaran Giro Pos
69. Brosur / Sertifikat Perangkat Radio Komunikasi
70. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Anggota RAPI

Dibuat di : SBB
Tanggal :
PEMOHON

Materai

Rp.6000

( HAIRUN POLANUNU )

Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak
 *) Coret yang tidak perlu
Form : 004
FORMULIR PERMOHONAN KTA
Nomor :
Perihal : Permohonan Kepada Yth.
Kartu Tanda Anggota
Pengurus Pusat / Nasional
Radio Antar Penduduk Indonesia
di
Jakarta.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

iii. Nama Lengkap : FRANGKY NOKE BEHUKU
jjj. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
kkk. Tempat, tanggal lahir : AMBON, 23-10-1972
lll. Pekerjaan / Profesi : PNS
mmm. Alamat tempat tinggal : WAIPIRIT, KEC. KAIRATU, KAB. SERAM
BAGIAN BARAT

Menyatakan
21. Bahwa saya mengajukan menjadi / perpanjangan Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia, bersedia mematuhi
Ketentuan Undang – Undang / Peraturan Pemerintah serta ketentuan organisasi. Apabila kemudian hari saya melanggar
ketentuan yang dimaksud, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

22. Dengan ini menyampaikan Permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) atas dasar :
a. Ijin Baru / Perpanjangan / Penggantian / Pembaruan / Mutasi
Sesuai dengan : IKRAP , KTA (lama) / Karpeg
Nomor :
…………………………………………………………………………………………………….. Tanggal
……………………………………………………
b. Nama Panggilan : JZ 26 KN NIA :
c. Perangkat yang saya gunakan sebanyak …1… buah, dengan data teknis sebagai berikut :
PRK MERK JENIS & NOMOR DAYA JENIS STASIUN FREKUENSI (MHz) KELAS
KE PERANGKAT SERI PANCAR (*) (*) (*) EMISI (*)
1 BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
2 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
3 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
4 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
3. Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya sesuai dengan data asli yang saya miliki.

Dibuat di : SBB
Tanggal : DIPERIKSA / DIKETAHUI
PENGURUS RAPI PROVINSI 26 MALUKU
KETUA DAERAH
PEMOHON RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA

Materai

Rp.6000

( FRANGKY NOKE BEHUKU )

(……RONNY MEWAR.……)
JZ 26 JM/NIA 26.00.12.006628
Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak VERIFIKASI LOK / WIL
 *) Coret yang tidak perlu

Pengurus Pusat RAPI 2010 – 2015 TAP RAKERNAS VI/2011

PERMOHONAN PERIZINAN

NOMOR :

Perihal : Permohonan IKRAP

ee. Baru Kepada :

ff. Pembaruan
gg. Perpanjangan
Yang bertanda tangan di bawah ini,
oo. Nama Lengkap
pp. Jenis Kelamin
qq. Tempat / Tanggal Lahir
rr. Pekerjaan
nnn.
Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya dan
Perangkat Pos dan Informatika
Jln. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta – 10110
: FRANGKY NOKE BEHUKU
: LAKI-LAKI
: AMBON, 23-10-1972
: PNS
Alamat : WAIPIRIT, KEC. KAIRATU, KAB. SERAM BAGIAN
BARAT

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia (IKRAP), Atas dasar :
ee. IKRAP Baru ;
ff. IKRAP Pembaruan ; dan
gg. IKRAP Perpanjangan
Sesuai dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI (*)
Nomor :

Untuk Bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : *)

71. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( tanda pengenal lainnya );
72. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI
73. Fotocopy / asli IKRAP
74. Foto hitam putih 2x3 cm sebanyak 4 lembar
75. Bukti pembayaran Giro Pos
76. Brosur / Sertifikat Perangkat Radio Komunikasi
77. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Anggota RAPI

Dibuat di : SBB
Tanggal :
PEMOHON

Materai

Rp.6000

( FRANGKY NOKE BEHUKU )

Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak
 *) Coret yang tidak perlu
Form : 004
FORMULIR PERMOHONAN KTA
Nomor :
Perihal : Permohonan Kepada Yth.
Kartu Tanda Anggota
Pengurus Pusat / Nasional
Radio Antar Penduduk Indonesia
di
Jakarta.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

ooo. Nama Lengkap :
ppp. Jenis Kelamin :
qqq. Tempat, tanggal lahir :
rrr. Pekerjaan / Profesi :
sss. Alamat tempat tinggal :

Menyatakan
23. Bahwa saya mengajukan menjadi / perpanjangan Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia, bersedia mematuhi
Ketentuan Undang – Undang / Peraturan Pemerintah serta ketentuan organisasi. Apabila kemudian hari saya melanggar
ketentuan yang dimaksud, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

24. Dengan ini menyampaikan Permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) atas dasar :
a. Ijin Baru / Perpanjangan / Penggantian / Pembaruan / Mutasi
Sesuai dengan : IKRAP , KTA (lama) / Karpeg
Nomor :
…………………………………………………………………………………………………….. Tanggal
……………………………………………………
b. Nama Panggilan : NIA :
c. Perangkat yang saya gunakan sebanyak …1… buah, dengan data teknis sebagai berikut :
PRK MERK JENIS & NOMOR DAYA JENIS STASIUN FREKUENSI (MHz) KELAS
KE PERANGKAT SERI PANCAR (*) (*) (*) EMISI (*)
1 BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
2 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
3 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 /
4 - - 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING 142.000 - 143.600 MHz
3. Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya sesuai dengan data asli yang saya miliki.

Dibuat di :
Tanggal : DIPERIKSA / DIKETAHUI
PENGURUS RAPI PROVINSI 26 MALUKU
KETUA DAERAH
PEMOHON RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA

Materai

Rp.6000

( )
(……RONNY MEWAR.……)
JZ 26 JM/NIA 26.00.12.006628
Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak VERIFIKASI LOK / WIL
 *) Coret yang tidak perlu

Pengurus Pusat RAPI 2010 – 2015 TAP RAKERNAS VI/2011

PERMOHONAN PERIZINAN

NOMOR :

Perihal : Permohonan IKRAP

hh. Baru Kepada :

ii. Pembaruan
jj. Perpanjangan Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya dan
Perangkat Pos dan Informatika
Jln. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta – 10110
Yang bertanda tangan di bawah ini,
ss. Nama Lengkap :
tt. Jenis Kelamin :
uu. Tempat / Tanggal Lahir :
vv. Pekerjaan :
ttt. Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia (IKRAP), Atas dasar :
hh. IKRAP Baru ;
ii. IKRAP Pembaruan ; dan
jj. IKRAP Perpanjangan
Sesuai dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI (*)
Nomor :

Untuk Bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : *)

78. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( tanda pengenal lainnya );
79. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI
80. Fotocopy / asli IKRAP
81. Foto hitam putih 2x3 cm sebanyak 4 lembar
82. Bukti pembayaran Giro Pos
83. Brosur / Sertifikat Perangkat Radio Komunikasi
84. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Anggota RAPI

Dibuat di :
Tanggal :
PEMOHON

Materai

Rp.6000

( )

Catatan :
 Diisi dengan huruf balok / cetak
 *) Coret yang tidak perlu