FORM MONITORING KESEHATAN SATUAN PENGAMANAN

UNIT : UPT …..................................

BIDANG/BAGIAN/FUNGSI : TRANSMISI
TINGGI TINGGI BMI
No. NAMA SATPAM BERAT BADAN (Kg) KATEGORI RIWAYAT SAKIT
BADAN (CM) BADAN (M)
1. MARGIYONO 86 174 1.74 28 BB BERLEBIH HIPERTENSI,ASAM URAT
2. FERRY.F 68 171 1.71 23 BB BERLEBIH TIDAK ADA
3. KENDAR.S 60 165 1.65 22 IDEAL TIDAK ADA
4. ANDRI.S 84 164 1.64 31 OBESITAS TIDAK ADA
5. ASEP.A 65 175 1.75 21 IDEAL TIDAK ADA
6. M.VIKHAR.R 68 173 1.73 23 IDEAL TIDAK ADA
7. M.SAID 67 165 1.65 25 BB BERLEBIH TIDAK ADA
8. A.GONI 60 154 1.54 25 BB BERLEBIH TIDAK ADA
9. Z.DIMAS.S 0 #DIV/0! #DIV/0!
10. 0 #DIV/0! #DIV/0!
11. 0 #DIV/0! #DIV/0!
12. 0 #DIV/0! #DIV/0!
13. 0 #DIV/0! #DIV/0!
14. 0 #DIV/0! #DIV/0!
15. 0 #DIV/0! #DIV/0!
16. 0 #DIV/0! #DIV/0!

Tempat, Tgl - Bln - Thn

Mengetahui, Penyusun,
MANAGER UPT …................ TL K3 DAN KAM UPT …..........

(….......................................) (…..............................................)