SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Pemegang KTP dengan NIK :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat:
Pemegang KTP dengan NIK :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa memasukkan berkas, menerima berkas, serta
menandatangani berkas yang dianggap perlu untuk pengurusan permohonan SPPL
atas nama pemohon pada Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Sleman.

Selanjutnya Penerima Kuasa diberikan kuasa untuk menghadap pejabat-pejabat/

instansi yang berwenang, meminta dan memberikan informasi yang diperlukan,
meminta, membuat, menandatangani, dan menyerahkan dokumen yang diperlukan,
melakukan pembayaran, mengeluarkan tanda terima, serta pada umumnya melakukan
segala tindakan yang diperlukan dan berguna bagi Pemberi Kuasa, sepanjang
berkaitan dengan kuasa yang diberikan.

Penerima Kuasa menjamin bahwa Pemberi Kuasa benar-benar menandatangani

pemberian kuasa ini.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 7 Desember 2020

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai

Hevi Nurita Sari Zainurrofikoh