SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

ESTER, WNI, Perempuan, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, beralamat di Darmo Indah
Asri I-AE/4, RT.001/RW.004, Kelurahan Karangpoh, Kecamatan Tandes, Kota Surabaya,
Jawa Timur dengan NIK : 3271026301750020, dan untuk selanjutnya disebut sebagai
PEMBERI KUASA;

Dalam hal ini memilih domisili di kantor kuasanya yang akan disebut di bawah ini,
menerangkan bahwa dengan ini memberikan kuasa kepada :

1. ROY JORETTA BARUS, S.H.

2. FRANS NOVERWIN SARAGIH, S.H.

Advokat pada Kantor Hukum Merga Silima Lawyers Counsellors at Law, beralamat kantor
di Rukan The Fitty, No. 20, Jl. Arteri Kelapa Gading, Kel. Pegangsaan Dua, Kec. Kelapa
Gading, Jakarta Utara, 14250. Dalam hal ini dapat bertindak baik secara bersama-sama ataupun
sendiri-sendiri sebagai PENERIMA KUASA.

------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:

- Mewakili, mendampingi dan memberikan bantuan hukum kepada Pemberi Kuasa

untuk mengajukan Gugatan Perceraian yang terhadap Sdr. Teguh Prasetyo Anggono
di Pengadilan Negeri Surabaya.-----
- Menyusun, menandatangani dan mendaftarkan Gugatan Perceraian di Pengadilan
Negeri Surabaya.-----
- Mewakili, mendampingi dan memberikan bantuan hukum kepada Pemberi Kuasa
selaku PELAPOR untuk Melaporkan Sdr. Teguh Prasetyo Anggono atas terjadinya
dugaan tindak pidana Kekerasan Dalam Rumah Tangga sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 44 dan Pasal 45 UU No.23 Tahun 2004 tentang Penghapusan Kekerasan
Dalam Rumah Tangga dan dugaan tindak pidana Kekerasan Terhadap Anak
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 76C Jo Pasal 80 UU No.35 Tahun 2014 tentang
Perlindungan Anak di Kepolisian Resor Kota Besar Surabaya.-----
- Membuat dan menandatangani Laporan Polisi di Kepolisian Resor Kota Besar
Surabaya (Polrestabes Surabaya).-----
- Melakukan segala tindakan hukum lainnya yang diperlukan dan bermanfaat demi
kepentingan Pemberi Kuasa. -----

Mengenai hal ini untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa berhak untuk
menghadap di Pengadilan Negeri Jakarta Surabaya, Polrestabes Surabaya, Kejaksaan Negeri
Surabaya, dan atau Badan-Badan pemerintah lain atau Pembesar-Pembesar lainnya,
mengajukan permohonan-permohonan yang dianggap perlu, menghadiri proses mediasi dan
atau pertemuan-pertemuan lainnya, mengajukan jawaban, mengajukan gugatan rekonpensi
atau gugat balik, mengajukan duplik, menghadirkan saksi-saksi, ahli-ahli, dan bukti-bukti
lainnya, mengajukan kesimpulan, mengirim dan atau menanggapi surat-surat, memohon dan
atau meminta dokumen-dokumen pada instansi negeri maupun swasta, menerima dan atau

1
melakukan pembayaran-pembayaran serta menandatangani kwitansi-kwitansi, menjalankan
perbuatan-perbuatan atau memberikan keterangan-keterangan yang menurut hukum harus
dijalankan atau diberikan oleh seorang kuasa, mengadakan perdamaian dengan pihak lawan
atas persetujuan terlebih dahulu dari Pemberi Kuasa, mempertahankan kepentingan hukum
yang memberi kuasa, dan pada umumnya melakukan segala sesuatu yang dianggap perlu oleh
yang diberi kuasa sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat Kuasa ini diberikan dengan hak retensi dan hak substitusi.

Bogor, 9 Oktober 2023

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

Materai 10000

ROY JORETTA BARUS, S.H. ESTER

FRANS NOVERWIN SARAGIH, S.H.