HELIOS CREATOR

Komplek Taman Bunga Cilame Blok E No. 8

Rt.009/Rw.023 Cilame Kec. Ngamprah
Kab. Bandung Barat 40552

Bandung Barat, 28 Februari 2024

Nomor : 03/SU/HC/II/2024
Lampiran :-
Perihal : Surat Undangan

Kepada Yth,
Kepala Sekolah
...................................
Ditempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Acara Turnamen Futsal BUPATI CUP antar
SMA/SMK/MA sederajat tingkat Kab. Bandung Barat dengan tema “Young, Healthy and Sporty”,
maka kami bermaksud mengundang siswa untuk berpartisipasi dalam acara ini, yang akan
diselenggarakan pada :

Hari/Tanggal : Jumat-Minggu/ 24-26 Mei 2024

Pukul : 08.00 s/d selesai
Tempat : Lapangan Futsal EBBO SOCCER
Perihal : Turnamen Futsal BUPATI CUP antar SMA/SMK/MA sederajat

Demikian undangan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan keikutsertaan siswa Saudara, kami
mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Ketua Pelaksana Sekretaris

Idham Rahadian Siti Khanifah

 HELIOS CREATOR
Komplek Taman Bunga Cilame Blok E No. 8
Rt.009/Rw.023 Cilame Kec. Ngamprah
Kab. Bandung Barat 40552

FORMULIR PENDAFTARAN
TURNAMEN FUTSAL BUPATI CUP
“Antar SMA/SMK/MA sederajat”

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Manager Team : ………………………………………………………………………
Nama Team : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Telepon/Fax : ………………………………………………………………………
Guru Pendamping : ………………………………………………………………………
No. Hp Guru Pendamping : ………………………………………………………………………

Dengan ini bersedia menjadi peserta Turnamen Futsal BUPATI CUP “Antar
SMA/SMK/MA sederajat”. Bersedia dan wajib menaati semua peraturan, sistem jadwal
pertandingan yang telah dan akan ditetapkan oleh panitia penyelenggara. Kami bersedia menerima
resiko cedera saat bertanding dan akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya, walaupun pihak
kepanitiaan menyediakan tim medis pada saat event berlangsung. Kami telah memahami
persyaratan yang telah ditetapkan oleh panitia penyelenggara.

Bandung Barat, 2024

Tanda Tangan

Materai Rp. 10.000.00

(………………………………)
 HELIOS CREATOR
Komplek Taman Bunga Cilame Blok E No. 8
Rt.009/Rw.023 Cilame Kec. Ngamprah
Kab. Bandung Barat 40552

FORMULIR DATA OFFICIAL DAN PEMAIN

Nama Team : ………………………………………………………………………

Manager Team : ………………………………………………………………………
Official : ………………………………………………………………………

NO NAMA KELAS NO. PUNGGUNG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 HELIOS CREATOR
Komplek Taman Bunga Cilame Blok E No. 8
Rt.009/Rw.023 Cilame Kec. Ngamprah
Kab. Bandung Barat 40552

PERSYARATAN DAN TATA TERTIB PERTANDINGAN

TURNAMEN FUTSAL BUPATI CUP
“Antar SMA/SMK/MA sederajat”

Persyaratan:
1. Pria
2. Sehat jasmani dan rohani
3. Mengambil formulir pendaftaran dan mengembalikannya pada saat Technical Meeting.
4. Wajib mengikuti Technical Meeting yang dilaksanakan pada hari Kamis, 23 Mei 2024
pukul ……… WIB bertempatkan di Saung Dua Rupa (Jl. Ciloa K No. 45, Mekarsari Kec.
Ngamprah Kab. Bandung Barat)
5. Menyerahkan formulir kerja sama keamanan dan ketertiban
6. Menyerahkan fotokopi Kartu Pelajar atau Surat Keterangan Siswa
7. 1 team terdiri dari 10 pemain, 1 official, 1 manager (12 orang)
8. Biaya pendaftaran Rp. 350.000,-

Tata Tertib Pertandingan:

1. Team diwajibkan mengenakan seragam atau kostum.
2. Pemain tidak boleh memakai aksesoris seperti : gelang, kalung, cincin, anting dan berbahan
keras lainnya.
3. Pemain tidak boleh berkuku panjang.
4. Dalam setiap pertandingan, setiap pemain wajib mengenakan seragam team. Warna baju
kipper harus berbeda dengan seragam baju pemain lainnya.
5. Setiap pemain hanya mempunyai satu nomor punggung hingga akhir tournament.
6. Pemain harus memakai pelindung tulang kering.
7. Pemain diwajibkan memakai sepatu.
8. Pemain harus menghormati wasit, table official, pemain lawan, penonton/supporter lain, dan
panitia penyelenggara. Pemain tidak boleh memprotes wasit selain kapten. (dilarang keras
memprotes, mendorong, mencaci maki/ mengeluarkan kata-kata kotor kepada kelima
elemen tersebut).
 HELIOS CREATOR
Komplek Taman Bunga Cilame Blok E No. 8
Rt.009/Rw.023 Cilame Kec. Ngamprah
Kab. Bandung Barat 40552

9. Bila pertandingan draw, langsung diadakan adu pinalti. Setiap team 3 penendang, apabila
kedudukan masih Draw, maka akan diadakan adu koin, team yang menang adu koin berhak
memilih menjadi penendang atau adu kipper.
10. Pemain memperoleh 2 kartu kuning pada pertandingan yang sama, akan langsung
mendapatkan kartu merah dan tidak diperkenankan bermain selama 5 (lima) menit
11. Pemain yang mendapatkan kartu merah secara langsung (pelanggaran berat) tidak
diperkenankan bermain selama 5 (lima) menit.
12. Pemain yang menerima kartu merah dapat digantikan oleh pemain lain apabila team berada
pada posisi tertinggal.
13. Kartu kuning dikenakan denda Rp. 25.000,00
14. Kartu Merah dikenakan denda Rp. 50.000,00
15. Membayar registrasi pemain sebesar Rp. 50.000,00 (sebagai jaminan/deposit dan akan
dikembalikan setelah pertandingan selesai)
16. Pemain harus registrasi ulang 30 menit sebelum pertandingan berlangsung.

Tata Tertib Pemain:

1. Dilarang membawa miras dan senjata tajam.
2. Dilarang mengucap kata-kata kotor kepada kelima poin tersebut diatas (bab tatib
pertandingan poin 08).
3. Dilarang memprofokasi baik penonton maupun pemain.
4. Dilarang keras memainkan pemain yang tidak terdaftar, apabila ditemukan, maka team akan
didiskualifikasi.
5. Jika team terlambat selama 10 menit setelah jadwal pertandingan, maka team akan
didiskualifikasi.
6. Jika terjadi kerusuhan antar pemain, maka akan diserahkan kepada pihak yang berwajib dan
akan diproses secara ketentuan hukum yang berlaku. Team yang melakukan kerusuhan akan
didiskualifikasi dan masing-masing akan didenda sebesar Rp. 2.000.000,00.
7. Team bersedia turut serta menjaga keamanan dan ketertiban selama event berlangsung, dan
bersedia menaati semua peraturan yang telah diterapkan oleh panitia penyelenggara serta
bersedia menanggung semua kerugian terhadap property atau fasilitas yang rusak jika terjadi
yang diakibatkan oleh ulah anggota team.
 HELIOS CREATOR
Komplek Taman Bunga Cilame Blok E No. 8
Rt.009/Rw.023 Cilame Kec. Ngamprah
Kab. Bandung Barat 40552

Tata Tertib Supporter:

1. Dilarang membawa miras, senjata tajam dan Flare.
2. Dilarang mengucap kata-kata kotor kepada kelima poin tersebut diatas (bab tatib
pertandingan poin 08).
3. Dilarang memprofokasi baik penonton atau supporter lain.
4. Jika terjadi kerusuhan antar supporter, maka akan diserahkan kepada pihak yang berwajib
dan akan diproses secara ketentuan hukum yang berlaku. Team yang melakukan kerusuhan
akan didiskualifikasi dan masing-masing akan didenda sebesar Rp. 3.000.000,00.
5. Penonton/ supporter bersedia turut serta menjaga keamanan dan ketertiban selama event
berlangsung dan bersedia menaati semua peraturan yang telah ditetapkan oleh panitia
penyelenggara serta bersedia menanggung semua kerugian terhadap property atau fasilitas
yang rusak jika terjadi yang diakibatkan oleh ulah anggota supporter.
6. Apabila terjadi kerusuhan diluar area pertandingan (diluar lokasi pertandingan), maka bukan
tanggung jawab panitia.
7. Dilarang melakukan tindakan Rasis

Bandung Barat, 2024

Ketua Pelaksana Manager Team

( )
*tanda tangan diwajibkan dengan materai Rp. 10.000,00
 HELIOS CREATOR
Komplek Taman Bunga Cilame Blok E No. 8
Rt.009/Rw.023 Cilame Kec. Ngamprah
Kab. Bandung Barat 40552

FOTO TEAM FUTSAL

NAMA TEAM : …………………………………………………………………

ASAL SEKOLAH : …………………………………………………………………

3X4 3X4 3X4 3X4

Nama : Nama : Nama : Nama :

………………. ………………. ………………. ……………….

3X4 3X4 3X4 3X4

Nama : Nama : Nama : Nama :

………………. ………………. ………………. ……………….

3X4 3X4

Nama : Nama :
………………. ……………….
 HELIOS CREATOR
Komplek Taman Bunga Cilame Blok E No. 8
Rt.009/Rw.023 Cilame Kec. Ngamprah
Kab. Bandung Barat 40552

FOTO MANAGER DAN OFFICIAL TEAM FUTSAL

NAMA TEAM : …………………………………………………………………

ASAL SEKOLAH : …………………………………………………………………

Nama Manager : …………………………

Jabatan : …………………………

3X4

Nama Official : …………………………

Jabatan : …………………………
3X4