Won KLINIK PRATAMA KEMBAR SEHAT JI, R. E Martadinata no. 67, Kelurahan Kandang, OY) Kecamatan Kampung Melayu, Kota Bengkulu SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA KEMBAR SEHAT NOMOR : 016/HAKKEWAJ/VII1/2023 TENTANG SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN KLINIK PRATAMA KEMBAR SEHAT Menimbang —:a. bahwa dalam penyelenggaraan upaya kesehatan secara efektif dan cfisien, diperlukan mekanisme komunikasi yang baik antara pimpinan, petugas pelayanan kesehatan sebagai pemberi pelayanan dan pasien sebagai penerima pelayanan di Klinik Pratama Kembar Sehat; b. bahwa mekanisme tersebut di atas dimaksudkan untuk melindungi hak dan kewajiban pasien dalam pelayanan kesehatan; c. bahwa untuk melaksanakan maksud pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan Pimpinan Klinik Pratama Kembar Sehat tentang Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Undang-Undang No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik; MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA KEMBAR SEHAT TENTANG SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DI KLINIK PRATAMA KEMBAR SEHAT. @ Dipindai dengan CamScannerKEDUA KETIGA : Semua petugas pemberi layanan Klinis wajib menyampaikan informasi Hak dan Kewajiban Pasien kepada pasien di Klinik Pratama Kembar Schat : Penyampaian hak dan kewajiban pasien yang dimaksud pada diktum KESATU meliputi: 1. Penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien mulai dari proses pendaftaran hingga pelayanan obat dan; 2. Informasi hak dan kewajiban tersebut tertuang dalam informed consent yang tersedia di tiap-tiap pelayanan; : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apa bila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan_perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya; Ditetapkan di : Bengkulu Pada tanggal : 1 Agustus 2023 Pimpinan Klinik Pratama Kembar Sehat dr, Raymond Oswari @ Dipindai dengan CamScannerLampiran Surat Keputusan Pimpinan Klinik Pratama Kembar Sehat NOMOR : 016/HAKKEWAJ/VII1/2023 Tentang Hak dan Kewajiban Pasien sesuai Permenkes RI Nomor 4 Tahun 2018 A. Hak Pasien 1, Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Klinik Pratama Kembar Sehat, 2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien. 3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi. 4. Memperoleh layanan keschatan yang bermutu 5. . Memperoleh layanan yang efektif dan efisien . Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan. . Memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan . Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain ). Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya. 10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, dan biaya pengobatan. 11. Memberikan persetujuan dan penolakan tindakan medis 12. Didampi 13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya keluarganya dalam keadaan kritis. 14, Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di klinik 15, Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya, 16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan 17, Menggugat dan/ atau menuntut Klinik apabila diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana, 18. Mengeluhkan pelayanan Klinik.yang tidak sesuai dengan standar pelayanan B. Kewajiban Pasien 1, Mematuhi peraturan Klinik 2. Menggunakan fasilitas Klinik secara bertanggungjawab. 3. Menghormati hak-hak pasien lain, dan tenaga kesehatan 4, Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan @ Dipindai dengan CamScannerpengetahuannya tentang masalah kesehatannya, 5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya. in di Klinil 7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi 6, Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga k yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/ atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya. 8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima. @ Dipindai dengan CamScannerJI.R. E Martadinata no, 67, Kelurahan Kandang, Kecamatan Kampung Melayu, Kota Bengkulu & KLINIK PRATAMA KEMBAR SEHAT PERSETUJUAN UMUM PASIEN/WALI PASIEN YANG MEMBACA, MEMAHAMI, DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertandatangan di bawah ini: Nama Tanggal Lahir : Alamat Selaku Pasien/Orang tua Pasien/Suami Pasien/Istri Pasien/Anak Pasiewv. (sebutkan/ingkari yang benar) pasien Klinik Pratama Kembar Sehat dengan ini menyatakan sudah mendapatkan informasi seperti yang tertulis di bawah ini: Tentang Hak dan Kewajiban Pasien sesuai Permenkes RI Nomor 4 Tahun 2018 A. Hak Pasien 1, Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Klinik Pratama Kembar Sehat. 2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien. 3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adi, jujur dan tanpa diskriminasi. 4, Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu 5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien . Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan, 6. 7. Memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan 8, Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain 9, Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya, 10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, dan biaya pengobatan, 11, Memberikan persetujuan dan penolakan tindakan medis 12, Didampingi keluarganya dalam keadaan kt @ Dipindai dengan CamScanner13, Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepereayaan yang dianutnya 14, Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Klinik 15, Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya. 16, Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan 17, Menggugat dar’ atau menuntut Klinik apabila diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik seeara perdata ataupun pidana. .cluhkan pelayanan Klinik.yang tidak sesuai dengan standar pelayanan B. Kewajiban Pasien 1. Mematubi peraturan Klinik ra bertanggungjawab. 2. Menggunakan fasilitas Klinik s 3. Menghormati hak-hak pasien lain, dan tenaga kesehatan 4, Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya. 5, Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan keschatan yang dimilikinya. 6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di Klinil 7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dary atau tidak mematuhi petunjuk yang, diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya. 8, Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima, SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan di atas dan menandatanganinya tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh, ‘Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap Pasien/Orang tua pasien/Suami pasien/ Pemberi Informasi Istri Pasien/Anak pasien (lingkari yang benar @ Dipindai dengan CamScanner