Nomor : 2164/BAAK-KM/S.

Dis/XI/2023
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Dispensasi Meninggalkan Perkuliahan

Kepada
Yth. Dosen Mata Kuliah Terkait

Di –
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan surat dari UKM Bola tangan STKIP Pasundan No.
010/UKM/BT/STKIP-PAS/CMH/2022 . Perihal Surat Permohonan dispensasi, maka
dengan ini kami sampaikan informasi bahwa mahasiswa :

Nama : FIRMANSYAH JAMALLUDIN

NPM : 23521222
Jurusan : Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi

Adalah mahasiswa yang sedang mengikuti kegiatan :

Nama Kegiatan : Kejuaraan Nasional Universitas Negeri Jakarta 2023

Tanggal : 13-17 November 2023
Tempat : GOR Universitas Negeri Jakarta

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, dengan ini disampaikan permohonan dispensasi

meninggalkan perkuliahan selama kegiatan tersebut dilaksanakan dan Dosen yang
bersangkutan memberikan tugas atau kegiatan lain sebagai pengganti kehadiran.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Cimahi, 10 November 2023