Pangkalpinang, 15 Desember 2023

Nomor : 05/MABB/XII/2023 Kepada

Sifat : Penting Yth Kepala ……………………………..
Perihal : Mohon Dispensasi
Di
TEMPAT

Bersama dengan datangnya surat izin permohonan ini, saya :

Nama : Kompol H. Edisoon Toha, S.Ip
Jabatan : Ketua Pelaksana Gashuku dan Ujian Zona I Sumatera

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Couching Clinic Karate oleh Atlit Nasional dan Juara
Dunia Karate KATA Perorangan Putra Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, maka dengan ini kami
mohon izin dispensasi atas nama:

Nama : Daftar nama terlampir

Pekerjaan/ Sekolah : -
NIP/NIM/NIS : -
Status : Peserta Ujian

Mohon kiranya diberi dispensasi mulai tanggal 03 s/d 05 November 2023 yang
bersangkutan mengikuti Kegiatan Gashuku & Ujian “DAN” INKAI Zona I Sumatera di Propinsi
Kepulauan Bangka Belitung Tahun 2023.

Panitia Pelaksana
GASHUKU & Ujian DAN Nasional Zona I Sumatera
Prop.Kep.Bangka Belitung
Tahun 2023

SEKRETARIS

ARIES NOORDIYANTO,SKM
DAN 4 INKAI