RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No.RM :
INSTALASI GAWAT DARURAT
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal : Jam :
Tanggal Lahir :
Perencanaan Keperawatan
Diagnosis Keperawatan
Luaran dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Penurunan Kapasitas Adaptif Setelah dilakukan Intervensi Manajemen Peningkatan Tekanan
Intrakranial(D.0066) selama…….. maka Kapasitas Intrakranial (1.06194)
Berhubungan dengan: Adaptif Observasi
Intrakranial(L.06049) Identifikasi penyebab peningkatan TIK
n Lesi menempati ruang (mis, space- meningkat, dengan Kriteria (mis, lesi, gangguan metabolisme, edema
occupaying lesion-akibat tumor, abses) Hasil: serebral)

Gangguan metabolism (mis, akibat Tingkat kesadaran Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
hyponatremia, ensefalopati uremikum, meningkat (mis tekanan darah meningkat, tekanan
ensefalopati hepatikum, ketoasidosis nadi melebar, bradikardia, pola napas
diabetic, septikemia) Fungsi kognitif meningkat irregular, kesadaran menurun)

Edema serebral (mis, akibat cedera Sakit kepala menurun Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
kepala [hematoma epidural, hematoma
subdural, hematoma subarachnoid, Bradikardia menurun Monitor CVP (Central Venous Pressure)
hematoma intraserebral] , stroke jika perlu
iskemik, stroke hemoragik, hipoksia, Gelisah menurun
ensefalopati iskemik, pascaoperasi) Monitor PAWP, jika perlu
Agitasi menurun
Peningkatan tekanan vena (mis, akibat Monitor PAP, jika perlu
thrombosis/obstruksi vena jugularis atau Muntah menurun
vena kava superior) Monitor ICP (Intra Cranial Pressure)
Postur deserebrasi (ekstensi)
menurun jika perlu
Obstruksi aliran cairan serebrospinalis
(mis. Hidosefalus) Papiledema menurun Monitor CPP (Cerebral Perfusion
Pressure)
Hipertensi Intrakranial idiopatik Tekanan darah membaik
Monitor gelombang ICP
Tekanan nadi membaik
Di buktikan dengan :
Monitor status pernapasan
Pola napas membaik
Tekanan darah meningkat dengan
tekanan nadi (pulse pressure) melebar Respon pupil membaik Monitor intake dan output cairan

Bradikardia Refleks neurologis membaik Monitor cairan serebro-spinalis (mis,

warna, konsistensi)
Tekanan intracranial
Pola napas irregular
membaik Terapeutik
 Minimalkan stimulus dengan
Tingkat kesadaran menurun menyediakan lingkungan yang tenang

Respon pupil melambat atau tidak Berika posisi semi Fowler

sama
Hindari manuver Valsava
Refleks neurologis terganggu
Cegah terjadinya kejang
Gelisah
Hindari pengunaan PEEP
Agitasi
Hindari pemberian cairan IV hipotonik
Muntah (tanpa disertai mual)
Atur Ventilator agar PaCO2 optimal
Tampak lesu/lemah
Pertahankan suhu tubu normal
Fungsi kognitif terganggu
Kolaborasi
Tekanan intracranial (TIK) 20 mmHg
Pemberian sedasi dan anti konvulsan,
Papiledema jika perlu

Postur deserebrasi (ekstensi) Kolaborasi pemberian Diuretik osmosis,

jika perlu
Postur dekortikasi (fleksi)
Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika
perlu

Mengetahui Kepala Ruangan Perawat

................................................
………………………………….