LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN JANUARI 2024

MAKLUMAT PEGAWAI

No. Rujukan Permohonan CLM-01/24-0091597 (Tuntutan Bulanan)

Nama HUSAIMI BIN ISA

No. Kad Pengenalan Baru 660526065399

Jawatan PEMBANTU PERAWATAN KESIHATAN, GRED U11/U14 (TBK 13 TAHUN)

Gred U14

No. Akaun Bank 0810929854538096

Nama/ Alamat Bank BANK SIMPANAN NASIONAL

Pendapatan Gaji = RM 3,051.60

Elaun memangku = RM 0.00

Elaun-elaun = RM 595.00

Jumlah = RM 3,646.60

Kenderaan Jenis Model No.Pendaftaran Kuasa(C.C) Kenderaan

Alamat Pejabat HOSPITAL RAUB,

JALAN TENGKU ABDUL SAMAD,
27600 RAUB,
PAHANG MALAYSIA
Alamat Rumah Pegawai NO.284 TMN AMALINA LESTARI,
27600 RAUB,
PAHANG MALAYSIA
No. Telefon 01121911446

Emel husaimisa72@gmail.com

No Gaji 09683087

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
1 Tarikh Penjanaan: 01/02/2024
 LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN JANUARI 2024

KENYATAAN TUNTUTAN

Bil. Tarikh Waktu Tujuan / Tempat Jarak

Bertolak Sampai (k.m)

1 03/01/2024 10:00:00 AM 09:00:00 PM hantar sample darah ke 0

Rabu Hosp.Kuala Lipis serta Hoshas
2 04/01/2024 10:00:00 AM 10:00:00 PM hantar sample darah ke 0
Khamis Hosp.Kuala
Lipis,PDN,IMR,HKL serta N.I.H
3 10/01/2024 10:00:00 AM 10:00:00 PM hantar sample darah ke 0
Rabu Hosp.Kuala Lipis,Hoshas serta
HTAA
4 12/01/2024 11:00:00 AM 11:00:00 PM hantar sample darah ke 0
Jumaat Hosp.Kuala Lipis,Hoshas serta
HTAA
5 13/01/2024 09:00:00 AM 10:00:00 PM bertugas dalam Program 0
Sabtu Derma Darah di Pasaraya
Tong Fatt dan hantar beg
darah ke PDN
6 15/01/2024 11:00:00 AM 11:00:00 PM hantar sample darah ke 0
Isnin Hosp.Kuala Lipis,Hoshas serta
HTAA
7 19/01/2024 10:00:00 AM 10:00:00 PM hantar sample darah ke 0
Jumaat Hosp.Kuala Lipis,Hoshas serta
HTAA
8 24/01/2024 10:30:00 AM 11:00:00 PM hantar sample darah ke 0
Rabu Hosp.Kuala Lipis,Hoshas serta
HTAA
9 27/01/2024 08:00:00 AM 08:00:00 PM bertugas dalam Program 0
Sabtu Derma Darah di Tokong Guan
Yin dan hantar beg darah ke
PDN
10 31/01/2024 10:30:00 AM 11:00:00 PM hantar sample darah ke 0
Rabu Hosp.Kuala Lipis,Hoshas serta
HTAA
Jumlah Jarak: 0

TUNTUTAN ELAUN PENGANGKUTAN AWAM

Dengan Resit Tanpa Resit Jumlah

Jumlah

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

Bilangan Hari Formula Kadar Tempat Jumlah

10 Elaun Harian x Jumlah Hari 17.50 / hari (Semenanjung Malaysia) 175.00

Jumlah 175.00

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
2 Tarikh Penjanaan: 01/02/2024
 LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN JANUARI 2024

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL / ELAUN LOJING

Bilangan Hari Bayaran Sewa Hotel / Elaun Formula Tempat Jumlah

Lojing

0.00

Jumlah

JUMLAH TUNTUTAN: RM 175.00

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
3 Tarikh Penjanaan: 01/02/2024
 LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN JANUARI 2024

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuat kuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh
saya;
(d) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadap semua maklumat yang
dinyatakan; dan
(e) sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk memperdayakan
prinsipal oleh ejen).

t.t

Tarikh: (Tandatangan)
(Nama Pemohon: HUSAIMI BIN ISA)

PENGESAHAN

Berdasarkan pengakuan yang dinyatakan oleh pegawai yang memohon, adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut telah
dilaksanakan atas urusan rasmi dan kelayakan tuntutan pegawai adalah tertakluk mematuhi peraturan kewangan yang berkuat
kuasa.

t.t
Tarikh :
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)

b.p. Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri Diberi RM 0.00

Tolak : Tuntutan Sekarang RM 175.00

Baki Dituntut RM 175.00

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
4 Tarikh Penjanaan: 01/02/2024
No. Kelulusan : BPKS(8.15)248-11(32)