LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN JANUARI 2024

MAKLUMAT PEGAWAI

No. Rujukan Permohonan CLM-01/24-0009938 (Tuntutan Bulanan)

Nama AZRUL BAZLI BIN RAZMAN

No. Kad Pengenalan Baru 820829065433

Jawatan PEMBANTU PERAWATAN KESIHATAN, GRED U11/U14 (TBK 13 TAHUN)

Gred U11

No. Akaun Bank 7035973319

Nama/ Alamat Bank CIMB BANK BERHAD

Pendapatan Gaji = RM 1,941.84

Elaun memangku = RM 0.00

Elaun-elaun = RM 595.00

Jumlah = RM 2,536.84

Kenderaan Jenis Model No.Pendaftaran Kuasa(C.C) Kenderaan

Alamat Pejabat HOSPITAL RAUB,

JALAN TENGKU ABDUL SAMAD,
27600 RAUB,
PAHANG MALAYSIA
Alamat Rumah Pegawai NO. 161, TAMAN MEDAN INDAH,
SUNGAI LUI,
27600 RAUB,
PAHANG MALAYSIA
No. Telefon 0134980979

Emel azrulbazli1982@gmail.com

No Gaji 20311128

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
1 Tarikh Penjanaan: 02/02/2024
 LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN JANUARI 2024

KENYATAAN TUNTUTAN

Bil. Tarikh Waktu Tujuan / Tempat Jarak

Bertolak Sampai (k.m)

1 05/01/2024 10:00:00 AM 10:00:00 PM menghantar 0

Jumaat sample,mengambil
result,mengambil media dan
menghantar reten slaid
negative ke hospital kuala
lipis,hoshas,htaa dan unit
kawalan penyakit bawaan
vektor,jknp,bandar indera
mahkota,kuantan pahang.
2 08/01/2024 10:00:00 AM 10:00:00 PM menghantar 0
Isnin sample,mengambil
result,mengambil media dan
menghantar reten slaid
negative ke hospital kuala
lipis,hoshas,htaa dan unit
kawalan penyakit bawaan
vektor,jknp,bandar indera
mahkota,kuantan pahang.
3 09/01/2024 10:00:00 AM 08:00:00 PM menghantar 0
Selasa sample,menghantar darah dan
mengambil darah di
pdn,hospital tunku azizah
kuala lumpur(hta),hkl,mkak
(sungai buloh) dan nih(setia
alam).
4 13/01/2024 12:00:00 AM 09:00:00 AM menghantar sample 0
Sabtu gxm.menunggu sampai siap.
5 17/01/2024 10:00:00 AM 10:00:00 PM menghantar 0
Rabu sample,mengambil media dan
mengambil result di hospital
kuala lipis,hoshas dan htaa.
6 24/01/2024 04:00:00 PM 11:59:00 PM menghantar darah,mengambil 0
Rabu darah dan menghantar sample
gxm ke pdn.tunggu sampai
siap.menghantar beg darah
yang telah siap ke hospital
kuala lipis.patient perlu darah
segera.
7 25/01/2024 12:00:00 AM 05:00:00 AM menghantar darah,mengambil 0
Khamis darah dan menghantar sample
gxm ke pdn.tunggu sampai
siap.menghantar beg darah
yang telah siap ke hospital
kuala lipis.patient perlu darah
segera.
Jumlah Jarak: 0

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
2 Tarikh Penjanaan: 02/02/2024
 LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN JANUARI 2024

TUNTUTAN ELAUN PENGANGKUTAN AWAM

Dengan Resit Tanpa Resit Jumlah

Jumlah

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

Bilangan Hari Formula Kadar Tempat Jumlah

6 Elaun Harian x Jumlah Hari 17.50 / hari (Semenanjung Malaysia) 105.00

Jumlah 105.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL / ELAUN LOJING

Bilangan Hari Bayaran Sewa Hotel / Elaun Formula Tempat Jumlah

Lojing

0.00

Jumlah

JUMLAH TUNTUTAN: RM 105.00

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
3 Tarikh Penjanaan: 02/02/2024
 LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN JANUARI 2024

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuat kuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh
saya;
(d) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadap semua maklumat yang
dinyatakan; dan
(e) sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk memperdayakan
prinsipal oleh ejen).

t.t

Tarikh: (Tandatangan)
(Nama Pemohon: AZRUL BAZLI BIN RAZMAN)

PENGESAHAN

Berdasarkan pengakuan yang dinyatakan oleh pegawai yang memohon, adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut telah
dilaksanakan atas urusan rasmi dan kelayakan tuntutan pegawai adalah tertakluk mematuhi peraturan kewangan yang berkuat
kuasa.

t.t
Tarikh :
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)

b.p. Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri Diberi RM 0.00

Tolak : Tuntutan Sekarang RM 105.00

Baki Dituntut RM 105.00

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
4 Tarikh Penjanaan: 02/02/2024
No. Kelulusan : BPKS(8.15)248-11(32)