LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN NOVEMBER 2022

MAKLUMAT PEGAWAI

No. Rujukan Permohonan CLM-11/22-0042315 (Tuntutan Bulanan)

Nama ROSLINI BINTI CHE RUMLI

No. Kad Pengenalan Baru 760728075358

Jawatan JURURAWAT, GRED U29/U32 (TBK 13 TAHUN)

Gred U32

No. Akaun Bank 0410029839574953

Nama/ Alamat Bank BANK SIMPANAN NASIONAL

Pendapatan Gaji = RM 4,720.01

Elaun memangku = RM 0.00

Elaun-elaun = RM 0.00

Jumlah = RM 4,720.01

Kenderaan Jenis Model No.Pendaftaran Kuasa(C.C) Kenderaan

kelisa BGY 856 1300 Kereta

Perodua Kelisa BGY 856 1000 Kereta

Alamat Pejabat PEJABAT KESIHATAN DAERAH,

SEBERANG PERAI UTARA,
ARAS 1 WISMA PERSEKUTUAN,
13200 KEPALA BATAS,
PULAU PINANG MALAYSIA
Alamat Rumah Pegawai 8370 SUNGAI LOKAN,
SG DUA,
13800 BUTTERWORTH,
PULAU PINANG MALAYSIA
No. Telefon 0124852887

Emel lini.rcr@gmail.com

No Gaji 11860699

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
1 Tarikh Penjanaan: 30/11/2022
 LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN NOVEMBER 2022

KENYATAAN TUNTUTAN

Bil. Tarikh Waktu Tujuan / Tempat Jarak

Bertolak Sampai (k.m)

1 02/11/2022 08:00:00 AM 01:00:00 PM Taklimat Patient Safety di PKD 20.0

Rabu SPU

Perjalanan adalah pergi dan

balik dari rumah Sungai Lokan
2 04/11/2022 08:00:00 AM 01:30:00 PM Latihan dan Update 6.0
Jumaat Pendidikan Pemakanan
Semasa Hamil di Klinik
Kesihatan Sungai Dua.

Perjalanan adalah pergi dan

balik dari rumah Sungai Lokan
3 18/11/2022 09:00:00 AM 12:01:00 PM Melakukan perjalanan dari 6.0
Jumaat rumah Sungai Lokan ke Klinik
Kesihatan Sungai Dua untuk
on call sb.

Perjalanan adalah pergi dan

balik
4 19/11/2022 01:00:00 PM 06:00:00 PM Ditugaskan untuk menjaga 11.6
Sabtu pusat mengundi SRJK Li Hwa
Taman Perkasa.

Perjalanan adalah pergi dan

balik dari rumah Sungai Lokan
5 26/11/2022 09:00:00 AM 12:00:00 PM Melakukan perjalanan dari 6.0
Sabtu rumah Sungai Lokan ke Klinik
Kesihatan Sungai Dua untuk
on call sb.

Perjalanan adalah pergi dan

balik
6 27/11/2022 09:00:00 AM 12:00:00 PM Melakukan perjalanan dari 6.0
Ahad rumah Sungai Lokan ke Klinik
Kesihatan Sungai Dua untuk
on call sb.

Perjalanan adalah pergi dan

balik
7 28/11/2022 09:00:00 AM 12:00:00 PM Melakukan perjalanan dari 6.0
Isnin rumah Sungai Lokan ke Klinik
Kesihatan Sungai Dua untuk
on call sb.

Perjalanan adalah pergi dan

balik
Jumlah Jarak: 61.6

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Kenderaan Persendirian

Bagi Kenderaan Jarak Kadar Sekilometer Jumlah

500 km pertama Kereta 61.6 km x RM 0.85 sen / km RM 52.36

Jumlah 61.6 km Jumlah RM 52.36

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
2 Tarikh Penjanaan: 30/11/2022
 LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN NOVEMBER 2022

TUNTUTAN ELAUN PENGANGKUTAN AWAM

Dengan Resit Tanpa Resit Jumlah

Jumlah

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

Bilangan Hari Formula Kadar Tempat Jumlah

Jumlah

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL / ELAUN LOJING

Bilangan Hari Bayaran Sewa Hotel / Elaun Formula Tempat Jumlah

Lojing

0.00

Jumlah

JUMLAH TUNTUTAN: RM 52.36

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
3 Tarikh Penjanaan: 30/11/2022
 LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN NOVEMBER 2022

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuat kuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh
saya;
(d) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadap semua maklumat yang
dinyatakan; dan
(e) sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk memperdayakan
prinsipal oleh ejen).

t.t

Tarikh: (Tandatangan)
(Nama Pemohon: ROSLINI BINTI CHE RUMLI)

PENGESAHAN

Berdasarkan pengakuan yang dinyatakan oleh pegawai yang memohon, adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut telah
dilaksanakan atas urusan rasmi dan kelayakan tuntutan pegawai adalah tertakluk mematuhi peraturan kewangan yang berkuat
kuasa.

t.t
Tarikh :
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)

b.p. Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri Diberi RM 0.00

Tolak : Tuntutan Sekarang RM 52.36

Baki Dituntut RM 52.36

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
4 Tarikh Penjanaan: 30/11/2022
No. Kelulusan : BPKS(8.15)248-11(32)