BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Infeksi nosokomial atau sekarang yang dikenal dengan Healthcare Associated Infections
(HAIs) adalah infeksi yang di dapat atau timbul pada waktu pasien di rawat di rumah sakit atau
faskes kesehatan lainnya. HAIs dapat di sebabkan oleh bakteri yang berada di lingkungan rumah
sakit atau dari pasien sendiri. Berdasarkan penyebabnya maka kejadian HAIs secara potensial
dapat di cegah atau di turunkan angka kejadiannya. Sehubungan dengan besarnya masalah dan
akibat infeksi HAIs yg di timbulkan, maka perlu di tingkatkan pengendalian infeksi HAIs dan
Kesehatan Lingkungan. Sasaran yang ingin di capai melalui pengendalian infeksi HAIs adalah
peningkatan Mutu Pelayanan di Rumah Sakit dan Efisiensi Pelayanan terhadap keamanan dan
keselamatan pasien.
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi merupakan bagian dari kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah Malinau dalam mewujudkan
terciptanya pelayanan kesehatan yang optimal dan berorientasi pada keselamatan pasien.
Komite PPI dalam kegiatan pengendalian dan pencegahan Infeksi di Rumah Sakit Umum Daerah
Malinau, menentukan Indikator Angka Infeksi HAIs di Rumah Sakit Umum Daerah Malinau dan
melakukan surveilans HAIs pada area-area yang beresiko untuk mendapatkan hasil angka
infeksi yang dipakai menjadi acuan dalam melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi
di RSUD Malinau ini. Selain itu, salah satu upaya menurunkan angka Infeksi HAIs adalah dengan
melakukan Audit kepatuhan PPI pada Indikator area klinis dan Area Keselamatan Pasien. Audit
PPI meliputi Audit Hand Hygiene, Audit Fasilitas Cuci Tangan, Audit Limbah, Audit Linen, Audit
APD dan Audit Gizi.
Pengumpulan dan Indikator dilakukan oleh Tim PPI. Setelah di lakukan Analisis, Hasil
Evaluasi di laporkan pada saat Rapat Koordinasi. Komite PPI memberi Masukan dan
rekomendasi serta melaporkan hasil evaluasi akhir kepada pimpinan RSUD Malinau.

B. TUJUAN
Evaluasi ini dilakukan agar dapat dilakukan monitoring kejadian infeksi di rumah sakit
dan audit kepatuhan pelaksanaan PPI di rumah sakit, sehingga dapat dilakukan tindak lanjut
dengan cepat.

C. WAKTU PELAKSANAAN
Evaluasi terhadap surveilans & audit dilakukan setiap bulan oleh tim PPI & per 3 bulan
oleh Komite PPI & PMKP.

D. METODE
Melakukan evaluasi dari laporan bulanan surveilans infeksi, laporan dari medis dan
paramedis, laporan hasil laboratorium. Melakukan audit dengan observasi langsung oleh
anggota Tim & Komite PPI.

E. EVALUATOR
Komite dan tim PPI.

1
 BAB II

HASIL KEGIATAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT

1. Menurunkan risiko infeksi kepada pasien, keluarga & pengunjung

No Kegiatan Target Capaian Keterangan

1 Edukasi PPI pada Setiap ada Belum tercatat (< Dilembar
pasien & keluarga pasien baru 100%) edukasi
di Rawat Inap terintegrasi
2 Sosialisasi PPI Setiap bulan Membuat leaflet, Di ruang IGD,
bersama PKRS banner, spanduk Rawat Jalan,
Pasien & keluarga sebagai media edukasi Apotek Rawat
di Ruang Tunggu pasien, keluarga & Jalan
Poli pengunjung RS
3 Sosialisasi cuci 2x/tahun (Mei Belum terlaksana -
tangan massal & Oktober)

Tindak lanjut :

Kegiatan Keterangan
Mensosialisasikan kepada petugas di ruang rawat inap Bulan April
tentang edukasi setiap pasien baru & keluarga mengenai PPI
Rapat dengan Tim PKRS mengenai rencana sosialisasi -
Rapat untuk kegiatan Sosialisasi Cuci Tangan Massal Bulan -
Mei

2. Menurunkan risiko infeksi untuk staf

No Kegiatan Target Capaian Keterangan

1 Sosialisasi / orientasi PPI Setiap bulan Belum -

untuk karyawan baru terlaksana
2 Pelatihan PPI lanjut 2-5 orang Belum -
terlaksana
3 In house training PPI 2x/tahun Belum -
Dasar terlaksana
4 Monitoring kejadian luka 0 kejadian 1 kejadian -
tusuk jarum / benda tajam
5 MCU karyawan 100% Belum -
karyawan terlaksana
6 Lomba Kreasi Cuci Tangan 1x/tahun Belum -
Oktober terlaksana

Tabel Monitoring Kejadian Luka Tusuk Jarum/Benda Tajam

No Tanggal Nama Ruangan Uraian kejadian Tindakan
Kejadian Petugas
Tidak Ada Laporan

Tindak lanjut :

Kegiatan Keterangan

2
 Koordinasi dengan kepegawaian untuk kegiatan orientasi -
PPI untuk karyawan baru
Mencari Brosur Pelatihan PPI lanjut -
Memberikan Proposal In house training PPI Dasar kepada
Bagian Diklat
Tetap memonitoring kejadian luka tusuk jarum / benda Terus berjalan
tajam
Rapat koordinasi dengan Komite K3 untuk MCU karyawan -
Lomba Kreasi Cuci Tangan -

3. Surveilans HAIs
Kegiatan surveilans dilakukan pendataan setiap hari oleh IPCLN ruangan yang
kemudian setiap awal bulan berikutnya hasil pendataan dikumpulkan ke IPCN,
setelah data terkumpul, IPCN mengolah dalam bentuk laporan per bulan.
a. Phlebitis

3
 Analisa :
Pada total angka kejadian Phlebitis terjadi peningkatan angka kejadian phlebitis
pada tiga bulan terakhir seperti yang terlihat pada grafik, dan angka kejadian
phlebitis tertinggi adalah pada bulan Februari 2023. Sedangkan angka kejadian
phlebitis paling tinggi pada tiga bulan terakhir masih dari ruang Bougenville.
Faktor penyebab terjadinya phlebitis adalah kurangnya kepatuhan kebersihan
tangan sesuai dengan 5 momen kebersihan tangan, kurang patuh dalam melakukan
6 langkah kebersihan tangan, kurangnya teknik aseptik pada saat pemasangan
infus, jenis cairan infus yang diberikan kepada pasien dengan osmolalitas
tinggi/pekat, dan sistem imun pasien yang lemah baik akibat penyakit maupun usia.
Rencana Tindak Lanjut :
 Tetap memberikan rekomendasi kepada manajemen dan atau unit terkait dalam
hal pengadaan fasilitas kebersihan tangan sesuai kebutuhan seperti sabun cuci
tangan, handrub berbasis alkohol, dan tisu;
 Melakukan supervisi dan memberikan motivasi kepada perawat dalam
melakukan tindakan pemasangan infus sesuai SPO serta pencatatan dan
pelaporan sesuai waktu yang ditentukan yaitu setiap awal bulan berikutnya
untuk dianalisa;
 Lakukan monitoring kepatuhan kebersihan tangan, pelaksanaan pemasangan
infus, perawatan daerah pemasangan infus dan pemberian injeksi IV line sesuai
SPO;
 Bekerjasama dengan Bidang Keperawatan dan Komite Keperawatan untuk
mengevaluasi atau review tindakan invasif pemasangan infus;
 Re edukasi ulang tentang kebersihan tangan sesuai hasil monitoring.

b. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

4
 Analisa :
Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) di RSUD Malinau tidak ditemukan dari
bulan Januari-Maret 2023.

Rencana Tindak Lanjut :

 Koordinasi dengan perawat dan dokter dalam pencatatan dan pelaporan
kejadian ISK di ruangan.
 Melakukan motivasi kepada perawat untuk melakukan perawatan pasien
dengan kateter urine sesuai SPO untuk mencegah terjadinya ISK akibat
pemasangan kateter urine.

c. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

5
Analisa:
Angka kejadian IDO di RSUD Malinau dalam bulan Januari-Maret 2023
mengalami peningkatan dan penurunan yang bervariasi. Peningkatan kejadian
IDO SC paling tinggi terjadi pada bulan Februari 2023 yaitu sebesar 18.2 %.
Sedangkan IDO ORIF ditemukan ada 1 kejadian dengan insiden rate 33.3%,
untuk kejadian IDO Laparatomy/Appendectomy tidak ada kejadian IDO selama
bulan Januari-Maret 2023 ini.

Faktor penyebab terjadinya IDO dapat timbul dari :

 Faktor kebersihan diri, nutrisi pasien tersebut dan alergi benang jahit yang
berpengaruh pada proses penyembuhan luka
 Kurangnya tindakan aseptik saat tindakan operasi atau tindakan mengganti
verban
 SPO perawatan luka belum terlaksana dengan maksimal

6
  Edukasi mengenai pentingnya mobilisasi dan nutrisi untuk pemulihan serta
perawatan luka di rumah yang masih kurang saat pasien pulang

Rencana Tindak Lanjut :

 Pertahankan angka kejadian IDO berada di bawah standar
 Koordinasi dengan kepala Instalasi Kamar Bedah dan Kepala Ruangan
Perawatan Bedah untuk penerapan Bundle pencegahan IDO
 Koordinasi dengan petugas kebersihan untuk selalu melakukan kebersihan
ruang perawatan sesuai SPO
 Menyarankan kepada perawat ruangan untuk melakukan edukasi yang harus
dipenuhi saat pasien pulang.

d. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Analisa :
Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) di RSUD Malinau tidak
ditemukan dari bulan Januari hingga Maret 2023.

Rencana Tindak Lanjut :

 Koordinasi dengan perawat dan dokter dalam pencatatan dan pelaporan
kejadian ISK di ruangan.
 Melakukan motivasi kepada perawat untuk melakukan perawatan pasien
dengan kateter urine sesuai SPO.

7
4. Investigasi outbreak (KLB)
Tidak ada laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) dari bulan Januari hingga Maret 2023.

5. Membuat ICRA program, ICRA terapi cairan dan ICRA renovasi

No Kegiatan Target Capaian Keterangan

1 ICRA 1X/Tahun Sudah dilaksanakan
Program PPI pada 15 Februari 2023
2 ICRA Terapi 1X/Tahun Sudah dilaksanakan
Cairan pada 15 Februari 2023
3 ICRA Dokumen/ 1. Rencana Renovasi 1.Perencanaan
Renovasi Bangunan dan Pembangunan di Pembangunan
bulan Agustus 2023 Gedung Isolasi
2.Perencanaan
Pembangunan
Gedung Gas Medis
3.Perencanaan
Pembangunan
Gedung Apotek
Rawat Jalan dan
Poliklinik

6. Monitoring dan evaluasi kepatuhan pelaksanaan PPI

Monitoring dilaksanakan di seluruh ruang rawat inap dan beberapa instalasi
penunjang seperti Radiologi, IGD, Apotek Rawat Inap & Jalan, Poliklinik,
Laboratorium, Fisioterapi, ICU/ICCU, Kamar Bedah, Ruang Teratai, Ruang Tulip,
Ruang Mawar, Ruang Bougenville, Ruang Edelweis, Ruang Melati, Ruang Anggrek,
CSSD & Laundry, Gizi, IPAL, Hemodialisis dan Kamar Jenazah.
Monitoring dilakukan oleh IPCN yang langsung mengobservasi ke lapangan serta
dibantu oleh IPCLN atau penanggung jawab PPI di unit-unit penunjang, monitoring
dilaksanakan pada setiap bulan sekali sesuai jadwal yang dibuat. Setelah data
terkumpul IPCN mengolah dalam bentuk laporan. Monitoring yang dilakukan adalah
kepatuhan kebersihan tangan, penggunaan (APD), pengelolaan limbah infeksius dan
benda tajam, dan pengendalian lingkungan.
Pemeriksaan air limbah dilakukan Instalasi Pembuangan Akhir Limbah (IPAL)
dimana sampel dikirim ke Balai Riset dan Standardisasi Industri Samarinda
(BARISTAND INDUSTRI SAMARINDA) Provinsi Kalimantan Timur yang dilakukan
setiap 3 bulan sekali (hasil terlampir). Dari hasil pemeriksaan didapatkan bahwa
jumlah rata-rata limbah RSUD Malinau masih dalam batas yang dapat ditolerir.

8
 A. Kebersihan Tangan

Berdasarkan pada grafik di atas, terlihat angka kepatuhan kebersihan tangan

rata-rata berada di atas standar, yang masih di bawah standar yaitu instalasi Farmasi
dan Ruang Melati. Sehingga harus ditingkatkan lagi kepatuhan pada kedua instalasi
tersebut.

Berdasarkan pada grafik di atas, terlihat angka kepatuhan kebersihan tangan

pada tiga bulan terakhir rata-rata keseluruhan kepatuhan petugas berada di atas
standar.

9
 Berdasarkan pada grafik di atas, terlihat angka kepatuhan kebersihan tangan
berdasarkan profesi pada tiga bulan terakhir rata-rata berada di atas standar, dan
yang paling tinggi adalah staf non medis. Namun, monitoring masih terus dilakukan
agar kepatuhan tidak menurun.

Berdasarkan pada grafik di atas, terlihat angka kepatuhan kebersihan tangan

berdasarkan lima moment kebersihan tangan pada tiga bulan terakhir rata-rata
berada di atas standar, dan kepatuhan paling tinggi adalah pada moment ke tiga atau
setelah terpapar dengan cairan tubuh pasien dan yang paling rendah adalah pada
moment ke satu atau sebelum kontak dengan pasien. Oleh karena itu, semua petugas
wajib diingatkan kembali untuk selalu patuh pada kelima moment kebersihan tangan
ini.

10
 Berdasarkan pada grafik di atas, terlihat angka ketersediaan fasilitas
kebersihan tangan pada tiga bulan terakhir beberapa ruangan sudah terpenuhi dan
di atas standar, namun masih ada 10 ruangan yang belum mencapai standar. Oleh
sebab itu, penambahan jumlah fasilitas cuci tangan masih harus dilakukan.

Berdasarkan pada grafik di atas, terlihat angka ketersediaan fasilitas kebersihan

tangan pada bulan Januari dan Februari masih dibawah standar namun dibulan
Maret sudah mencapai standar.

Oleh sebab itu, sebagai tindak lanjutnya, diharapkan pengadaan fasilitas

kebersihan tangan, khususnya tisu dan sabun ditingkatkan dan dipertahankan
ketersediaannya diseluruh ruangan di RS. Dan terlebih khusus lagi untuk diharapkan
ruangan Edelweis untuk dibuatkan fasilitas cuci tangan seperti wastafel baik di

11
ruangan bersih maupun kotor mengingat belum adanya fasilitas cuci tangan di
instalasi ini.

B. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Berdasarkan grafik di atas, masih ada banyak ruangan yang kepatuhan

penggunaan APDnya di bawah standar, seperti IGD dibulan Januari, radiologi,
farmasi, laboratorium, Mawar, Melati, Edelweis, CSSD/Laundry dan UTD. Dan untuk
grafik kepatuhan penggunaan APD untuk seluruh RS per bulan dalam triwulan satu
masih dibawah standar.

12
 Oleh sebab itu, sebagai tindak lanjutnya, semua petugas wajib mematuhi
penggunaan APD sesuai indikasi Tindakan dan kami merekomendasikan kepada
pihak terkait untuk meningkatkan jumlah APD yang dibutuhkan oleh masing-masing
ruangan di atas, khususnya APD gaun tahan air, sarung tangan rumah tangga, &
masker N95 untuk ruangan isolasi.

C. Kepatuhan Pengendalian Lingkungan

ANGKA KEPATUHAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN TW 1

92.5

87.5
PERSENTASE

82.5

77.5

72.5

JAN FEB MAR

STANDARD (%) 80 80 80
% KEPATUHAN 92.5 91.4 90.9

Berdasarkan grafik di atas, terlihat bahwa masih ada lima ruangan dengan angka
kepatuhan pengendalian lingkungannya masih di bawah standar, yaitu ruangan
Mawar pada bulan Maret, IGD dan Farmasi dibulan Januari, Radiologi, & Gizi.
Sedangkan untuk rata-rata kepatuhan pengendalian lingkungan di seluruh RS per
bulan nya masih di atas standar.

13
 Oleh sebab itu, sebagai tindak lanjut, kami merekomendasikan untuk
peningkatan monitoring kebersihan lingkungan di ruangan masing-masing oleh
seluruh petugas tidak hanya penanggungjawab PPI saja, serta penambahan alat
kebersihan dari petugas kebersihan seperti mop, pel dan lain sebagainya sesuai
kebutuhan petugas.

D. Kepatuhan Pembuangan Limbah

Berdasarkan grafik di atas, terlihat bahwa masih ada enam ruangan dengan
angka kepatuhan pembuangan limbahnya masih di bawah standar, yaitu ruangan IGD
dibulan Januari, Radiologi dibulan Januari dan Februari, CSSD/Laundry & Gizi.
Sedangkan untuk rata-rata kepatuhan pembuangan limbah di seluruh RS per bulan
nya masih di atas standar.

14
 Oleh sebab itu, sebagai tindak lanjut, kami merekomendasikan untuk
penambahan pengadaan tong sampah sesuai jenis limbah secara berkala sesuai
kebutuhan tiap unit/ruangan.

7. Evaluasi program PPI dengan rapat per bulan dalam tim PPI dan per 3 bulan dengan
komite PPI.

No Kegiatan Target Capaian Keterangan

1 Rapat Tim PPI Setiap bulan 01 Februari 2023, 07 Maret 2023

2 Rapat Komite PPI 3 bulan 01 Februari 2023

sekali
3 Rapat koordinasi 3 bulan 9 Februari 2023, 15 April 2023
dengan PMKP sekali
4 Rapat koordinasi 3 bulan 9 Februari 2023, 15 April 2023
dengan K3 sekali

8. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit.-unit RS.

Komite PPI memberikan rekomendasi untuk pengadaan sarana dan prasarana yang
berkaitan dengan standar PPI untuk mencegah meningkatnya kejadian infeksi.
Beberapa rekomendasi yang telah dilakukan oleh Komite PPI adalah :

No Rincian Terlaksana Belum Keterangan

1 Pembuatan ruangan perantara atau √
anteroom dari nurse station menuju
ruangan perawatan isolasi Tulip.
2 Pengadaan indikator mutu sterilisasi √
CSSD
3 Pengadaan tong sesuai jenis limbah √
seperti limbah non infeksius, infeksius
& benda tajam sesuai kebutuhan setiap
ruangan terkhusus ruangan
CSSD/Laundry
4 Pengadaan sabun dan tisu yang √
konsisten di seluruh ruangan
5 Pengadaan fasilitas cuci tangan seperti √
wastafel khususnya untuk ruangan
CSSD/Laundry
6 Pengadaan gorden sesuai ukuran dan √
jenis di ruangan-ruangan yang
membutuhkan seperti radiologi, IGD,
poliklinik, fisioterapi, ICU, dan seluruh
ruangan rawat inap
7 Pengadaan atau penambahan jumlah √
instrument bedah, obgyn, perawatan
luka dan gigi untuk meningkatkan
pelayanan serta meningkatkan
pencegahan dan pengendalian infeksi
8 Penggunaan alat Laminary Air Flow √ Penggunaan
(LAF) khususnya di ruangan Diruang PCR

15
 Bougenville di Lab
9 Pengurusan izin incinerator dari √ Masih dalam
Kementerian Lingkungan Hidup (KLH) proses
Pusat
10 Penambahan ruangan isolasi √
bertekanan positif untuk pasien
imunosupresi dan negative untuk
pasien dengan penyakit menular
melalui udara.

16
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dari laporan kegiatan di atas, dapat diambil kesimpulan bahwa masih ada beberapa
program telah dijalankan dan ada yang belum terlaksana. Oleh sebab itu, masih perlu
ditingkatkan kerjasama seluruh anggota komite PPI dan dukungan dari seluruh
unit/ruangan lagi ke depannya demi mencapai hasil yang maksimal dalam pelaksanaan
upaya keselamatan pasien, khususnya dalam hal pencegahan dan pengendalian infeksi.

B. Penutup

Demikian laporan kegiatan Komite PPI triwulan 1 (Januari – Maret 2023), semoga
laporan ini dapat menjadi bahan acuan untuk perbaikan di masa yang akan datang.

Malinau, 10 April 2023

Ketua Komite PPI

dr. Anicetus Heri Gunawan

NIP. 198204172011011004

17