Agama : Islam
Alamat : Jl. Pamcormas III Perum BNA 1 Blok F 1 Rt.34 Rw.08 Kelurahan
Sukarami Kecamatan Selebar Kota Bengkulu
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.