PROV : NO TPS : SAAT PERSIAPAN PEMUNGUTAN SUARA

KAB/KOTA : NAMA SAKSI :

(Tanggal 14 Februari 2024)
KEC : No. HP SAKSI :

KEL : NAMA KORSAK :

NO KEGIATAN YA TDK
1. Membawa Perlengkapan (KTP,
SEBELUM PEMUNGUTAN SUARA C.Pemberitahuan, Alat Tulis Handout, Perangkat
Komunikasi memiliki kuota cukup dan bisa
(Sebelum Tanggal 14 Februari 2024) internet, charger, bekal minuman, obat pribadi)
2. Hadir Lebih awal di TPS jam 06.30 Untuk
NO KEGIATAN YA TDK
Pembukaan
1. Mendekatkan diri kepada Allah Swt, dengan
Bermunajat dan memohon pertolongan agar LAKUKAN PENGAWASAN PADA SAAT PEMBUKAAN TPS
Tugas Sebagai Saksi di midahkan. ATAS HAL BERIKUT
(Berwudhu, Solat, Doa, dan dzikir ). 1. Petugas KPPS memiliki SK sebagai Petugas
2. Menjaga Kesehatan KPPS
3. Berkoordinasi dengan Korsak TPS terkait 2. Pemungutan suara dimulai pukul 07.00 waktu
dengan lokasi TPS tempatnya bertugas setempat
dan/atau distribusi perlengkapan Saksi TPS
3. Mengucapkan sumpah Janji
4. Mendapat Surat Mandat dari Korsak
4. DPT di pasang di papan pengumuman sekitar
5. Mendapat Surat C.Pemberitahuan memilih atas
TPS
nama Saksi
5. Gambar Paslon, Daftar Caleg, Visi-Misi Dipasang
6. Apabila Saksi TPS mencoblos bukan pada TPS
di papan Pengumuman di sekitar TPS
sesuai model C.Pemberitahuan-KPU, agar
mengurus dokumen model A-Surat Pindah 6. Membuka Kotak Suara dan Memeriksa
Memilih selambat-lambatnya 30 (tiga puluh Perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan
hari) hari sebelum pelaksanaan pemungutan Suara Menghitung Surat Suara
suara Tanggal 15 Januari 2024 7. Menutup kembali kotak suara, menguncinya,
7. Menyerahkan surat mandat kepada KPPS dan meletakkan ke atas meja yang telah
tempat bertugas dan mendapat tanda terima disediakan (Kotak dalam keadaan kosong pada
8. Mencatat nomor kontak petugas KPPS, saat di tutup dan dikunci kembali)
Koordinator Saksi TPS, dan Panwas TPS
9. Melakukan aktivasi aplikasi penghitungan suara 8. Jumlah Surat Suara sesuai dengan Jumlah DPT
SIPKS + 2% dari DPT (CATAT JUMLAHNYA)
10. Menyiapkan Seluruh Perangkat Tugas Yang 9. Apakah terdapat surat suara yang rusak (CATAT
diperlukan jumlahnya bila ada)
11. Menyiapkan Perlengkapan (KTP, 10. Terdapat Alat Pengganda (printer/Scanner/
C.Pemberitahuan, Alat Tulis Handout, Perangkat Fotocopy) di TPS
Komunikasi memiliki kuota cukup dan bisa
internet, charger, bekal minuman, obat pribadi)
 SAAT PEMUNGUTAN SUARA
(Tanggal 14 Februari 2024)
NO KEGIATAN
1. Pemungutan Suara dimulai dari Jam 07.00 –
13.00 (Setelah jam 13.00 KPPS tidak boleh
mengizinkan orang untuk memilih, kecuali yang
sedang mengantri sejak sebelum jam 13.00
2. Ada Mobilisasi pemilih (Pemilih digerakkan oleh
Timses)
3. KPPS Mengarahkan Pilihan kepada Pemilih di
TPS
4. Terdapat Intimidasi kepada Pemilih di TPS
5. Pemilih tidak tercantum dalam DPT, DPTB
menggunakan hak pilih
6. Terdapat pemilih yang lebih dari 1 kali
menggunakan hak pilih
7. KPPS menggunakan (mencoblos) sisa surat
suara kemudian dimasukkan dalam kotak
8. Pemilih membawa identitas selain KTP (KK,
Paspor, Suket)
9. KPPS tidak ramah pada disabilitas
10. Disabilitas di damping dengan Pendamping
yang membawa surat pernyataan dan
C.Pendamping
11. Ada keberatan terhadap jalannya pemungutan
suara dari Saksi lain
12 Sebelum jam 12 Pemilih yang tidak memiliki C
pemberitahuan dan tidak terdaftar dalam DPT
menggunakan hak pilih
13. Pemilih mengganti surat suara karena rusak
14. KPPS tidak menandatangani surat suara
15. Saksi mengajukan keberatan atas jalannya
pemungutan suara dan dicatat KPPS mengisi
Form C.Kejadian Khusus dan/atau Keberatan
16. Satu jam sebelum selesai pemungutan suara
(jam 12.00) pemilih yang terdaftar dalam Daftar
Pemilih Khusus (DPK) boleh memilih selama
persediaan surat suara ada (Pemilih DPK harus
memiliki KTP yang sama dengan kedudukan
TPS)
SAAT PENGHITUNGAN SUARA
(Tanggal 14-15 Februari 2024)
YA TDK NO KEGIATAN YA TDK
1. Penghitungan surat suara dilakukan setelah
Selesai Pemungutan Suara (seteIah istirahat
sholat makan siang) Jam Berapa di mulai??
2. Penghitungan suara dilaksanakan secara terbuka
3. Penghitungan dilakukan di TPS
4. Dilakukan di tempat yang terang atau
mendapat penerangan cahaya yang cukup
5. C.Hasil (Plano) ditempel di tempat yang terlihat
semua orang
6. Surat suara yang dikeluarkan dari dalam kotak
dihitung terlebih dahulu oleh KPPS(CATAT
JUMLAHNYA untuk masing-masing jenis surat
suara)
7. KPPS membuka satu persatu surat suara di
hadapan Saksi
8. KPPS mengucapkan sah untuk partai atau
paslon dengan suara yang jelas
9. KPPS menyatakan sah untuk surat suara yang
tanda coblos pada kolom 1 (satu) calon yang
memuat nomor urut atau nama calon atau foto
pasangan calon
10. KPPS menyatakan sah untuk surat suara yang
tanda coblos lebih dari satu kali tetapi pada
kolom 1 (satu) calon yang memuat nomor urut
atau nama calon atau foto pasangan calon
11. KPPS menyatakan sah pada surat suara Tanda
coblos tepat pada garis kolom 1 (satu) calon,
gambar parpol, paslon yang memuat nomor urut
atau nama calon atau foto pasangan calon
12 KPPS mencatat setiap suara yang sah pada
C.Hasil (plano) (ditempel pada papan yang
disediakan) dengan jelas dan terbaca
13. Saksi bersedia menandatangani formulir C.Hasil
14. Saksi diberikan C.Hasil Salinan yang sudah
dilengkapi dengan tanda tangan petugas KPPS
dan Saksi parpol lainnya
NO KEGIATAN YA TDK
15. Pengawas TPS mendapat C.Hasil salinan yang
sama dengan Saksi
SETELAH PENGHITUNGAN SUARA
16. Dapat Mendokumentasikan C.Hasil dengan (Tanggal 14 atau 15 Februari 2024)
Video maupun Foto
17. Surat suara yang tidak terpakai atau sisa diberi NO KEGIATAN YA TDK
tanda silang oleh KPPS
1. Menerima C.HASIL dari KPPS (dari SIREKAP)
18. SURAT SUARA SAH + SURAT SUARA TIDAK SAH
2. Mengisi aplikasi SI-PKS
+ SURAT SUARA RUSAK + SURAT SUARA SISA
(tidak terpakai) dimasukkan ke dalam kotak 3. Menerima Salinan C.KEBERATAN
kembali setelah penghitungan di kunci dan 4. Menyerahkan C.HASIL SALINAN dan
diberi segel C.KEBERATAN Bertandatangan basah kepada
19. Nama Saksi dimasukkan dalam aplikasi SIREKAP KORSAK
beserta nomor telepon atau email
5. Menerima Sertifikat atas Tugas sebagai Saksi
20. SAKSI menyaksikan KPPS meng-upload C.Hasil
dalam Aplikasi SIREKAP, diberikan kesempatan
untuk melihat data yang tercantum dalam
SIREKAP sebelum di submit oleh KPPS
21. SAKSI memperoleh C.Hasil Salinan dalam SAKSI TPS, KOORDINATOR SAKSI,
bentuk dokumentasi elektronik yang dikirim
melalui SIREKAP
22. Penghitungan surat suara selesai pada hari yang
sama (14 Februari 2024 atau Maksimal 12.00
tanggal 13 Februari 2024 dengan penghitungan
tanpa jeda)
23. KPPS menyerahkan Kotak suara dalam keadaan …………………………………………………….. ……………………………………………………………
terkunci dan disegel kepada PPS
24. SAKSI Menyerahkan C.Hasil Salinan Kepada
Korsak atau koordinator yang ditunjuk
CONTOH: C HASIL PRESIDEN & WAKIL PRESIDEN (3 halaman)

jdih.kpu.go.id
CONTOH: C HASIL DPR RI, DPRD PROVINSI & DPRD KOTA
(masing-masing 20 halaman)

jdih.kpu.go.id
CONTOH: C HASIL SALINAN PRESIDEN & WAKIL PRESIDEN (2 halaman)

jdih.kpu.go.id
CONTOH: C HASIL SALINAN DPR RI, DPRD PROVINSI DAN DPRD KOTA
(masing-masing 7 halaman)

jdih.kpu.go.id
CONTOH: C HASIL DPD (4 halaman)

jdih.kpu.go.id
CONTOH: C HASIL SALINAN DPD (4 halaman)

jdih.kpu.go.id
 Lembar 1/3
KODE TPS:
KODE36.71.______________
TPS

FORM SINGKAT

Mulailah acara penting hari ini dengan membaca: ‫ﺴِﻢ ٱﻟٰﻠﱠِﮫ ٱﻟﱠﺮْﺣَٰﻤِﻦ ٱﻟﱠﺮِﺣﯿِﻢ‬
ْ ِ‫ﺑ‬
Bacaan Dzikir selama di TPS ‫َﻻ َﺣْول َ َو َﻻ ﻗُﱠوَة إِ ﱠﻻ ِﺑﺎﻟﻠِﮫ اﻟَﻌﻠِﱢﻲ اﻟَﻌِظْﯾ ِم‬ Nama Saksi ________
Doá Mohon Semangat Artinya: Tidak ada daya dankekuatan,kecuali dengan izinAllah
WA Saksi__________
‫ﺻل ﱢ َﻋﻠَﻰ ُﻣَﺣﱠﻣٍد َوَﻋﻠَﻰ آِل ُﻣَﺣﱠﻣٍد‬
َ ‫اَﻟﱠﻠُﮭﱠم‬
Sholawat kepada Nabi Muhammad SAW Artinya: Ya Allah berikanlah rahmat-MukepadajunjungankamiNabi Muhammaddan
keluarga Nabi Muhammad. Ttd.
Doá Mohon Keselamatan ‫ﺴِﻤﯿُﻊ اْﻟَﻌﻠِﯿُﻢ‬
‫ﺴَﻤﺎِء َوُھَﻮ اﻟ ﱠ‬
‫ض َوﻻَ ﻓِﻰ اﻟ ﱠ‬
ِ ‫ﺷْﻰٌء ﻓِﻰ اﻷَْر‬
َ ‫ﺳِﻤِﮫ‬
ْ ‫ﻀﱡﺮ َﻣَﻊ ا‬
ُ َ‫ﺴِﻢ اﻟﻠﱠِﮫ اﻟﱠِﺬى ﻻَ ﯾ‬
ْ ِ‫ﺑ‬
Bismillahilladzi
laa yadhurru ma’asmihi syai-un fil ardhi wa laa fis samaa’ wa huwas samii’ul ‘aliim.
Artinya: “Dengan nama Allah yang bila disebut, segala sesuatu di bumi dan langit tidak akan berbahaya,
Dia-lah Yang Maha Mendengar lagi
Maha Mengetahui.” YANG HARUS DIDAPATSAKSI
SAKSI yang kereen:
1. Berhasil membawa seluruh Form C1 Hasil Salinan Lengkap (HAK SAKSI)
2. Berhasil mengisi seluruh Formulir C1-SINGKAT, dengan benar dan lengkap
3. Berhasil membawa File PDF dari hasil Aplikasi siREKAP (Jika ada) Saksi TPS harus m emperoleh salinan
dokumen yang menjadi
4. Berhasil membuat foto C1 Plano, C1 Hasil dengan bagus haknya dariKPPS berupa :
5. Berhasil memberikan 1-4 diatas ke Koordinator saudara :
ModelC.HasilSalinan
NO WA KORSAK:______________________________ (hasilpenggandaan KPPS bertanda tangan basah)

JIKA ADA
-ModelC.HasilSalinan DPR RI
TEMUAN/PERMASALAHAN -ModelC.HasilSalinan DPRD -Provinsi
-ModelC.HasilSalinan DPRD -Kab/Kota
Segenap Pimpinan PKS Kota Tangerang, Permasalahan wajib diupayakan
mengucapkan Jazakallah Khairan Katsiraa atas semaksimal mungkindiselesaikan oleh ModelC.HasilSalinan Dokumen
Kontribusi Bapak dan Ibu Saksi, atas jasa besar yang Saksi PKSdi TPS. Elektronik
telah disumbangkan untuk kemajuan Bangsa
Jika dak selesai baru dibuat (hasilgenerateAplikasiSIREKAP KPPS
Indonesia.
laporan keberatan dan dilaporkan ke )
Koordinator Saksi. -ModelC.HasilSalinan DPR RI(dokumen
Semoga Allah Subhannallahu wataála senantiasa elektronik-filepdf)
menjaga Bangsa yang kita cintai ini menjadi bangsa -ModelC.HasilSalinan DPRD -
yang Baldatun Thayibatun Warabbun Gafur. Provinsi(dokum en elektronik-filepdf)
-ModelC.HasilSalinan DPRD -Kab/Kota
Dan semoga Allah Subhanallahu wataála (dokum en elektronik-filepdf)
memberikan rahmat, kesehatan dan magfirah
kepada kita dan kepada keluarga. ModelC.Kejadian Khusus dan/atau
Keberatan-KPU (jikaada tidak ada
kejadian tulis NIHIL)
Aamiin Ya Rabbal Álamin
Foto C.Hasil
 Lembar 2/3
PEMILIHAN PRESIDEN DATA UMUM

PEMILIHAN DPD RI

Pilih Logo
 Lembar 3/3

Pilih Logo

Pilih Logo