HARI/TANGGAL :
2
KEADAAN KELAS
3
LAKI-LAKI : SISWA
4
PEREMPUAN : SISWA
5
JUMLAH : SISWA
6
7
CATATAN:
8 ………………………………………………………….
9 ………………………………………………………….
10 ………………………………………………………….
JUMLAH