KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN PASER
STADION SADURENGAS
TANA PASER (Kode Pos 76211)

Tana Paser, 07 Nopember 2022

Nomor : 29/KONI-PSR/XI/2022
Lampiran : Satu Berkas
Perihal : Permohonan DISPENSASI Mengikuti
PORPROV VII di BERAU Kepada
Yth,
Paser
Di -
Tempat

Salam Olahraga,
Dengan Hormat.

1. Rujuk Surat PB PORPROV KALTIM VII Nomor : 026/B/PB-PORPROV7/VIII/2022, Perihal

Undangan PORPROV VII Tahun 2022
2. Memperhatikan Surat Pemerintah Kabupaten Paser Sekretariat Daerah Nomor :
005/2010/Kesra, Perihal Dispensasi
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas KONI Kabupaten Paser sebagai Lembaga/Induk
Organisasi Cabang Olahraga yang mengikuti PORPROV VII di Berau memohon kepada
Bapak/Ibu/Pimpinan agar memberikan ijin / Dispensasi kepada (Atlet,Pelatih,Official
Cabor,Official Kontingen) :

Nama : Muhammad Yazid Marcell Arifin

Instansi/Sekolah : SMA NEGERI 1 TANAH GROGOT
Tanggal Pelaksanaan : 21 November 2022
Untuk dapat meninggalkan tugasnya sehari-hari guna mengikuti PEKAN OLAHRAGA
PROVINSI VII di Berau Tahun 2022. Besar harapan kami agar dapat diberikan ijin /
Dispensasi kepada yang bersangkutan.
4. Demikian Permohonan ini kami sampaikan, Atas perhatian dan Ijin yang di berikan kami
ucapkan terimakasih.
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. KA AJEN DAM IV/MLW
2. KA KESDAM IV/MLM
3.