PERSATUAN GATEBALL SELURUH INDONESIA

PERGATSI PROVINSI BENGKULU

Sekretariat : Jln. Batang Hari No. 25 Kota Bengkulu,
Telp./Faxs (0736) 341405 Cp. 0813-7325-3090 E-mail : pergatsiprovbkl@gmail.com

Bengkulu, Juni 2023

Nomor : 081/PERGATSI-BKL/VI/2023
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Perihal : Permohonan Izin Atlet dan Yth, Kepala BWS Sumatera 7
Team Official Gateball Bengkulu Provinsi Bengkulu
Di-
Bengkulu

Salam Olahraga,
Dengan Hormat,
Dasar : 1. PON XXI Aceh-Sumatera Utara tahun 2024
2. Pra-Kualifikasi PON Tahun 2023 pada tanggal 21 – 25 Juni 2023
3. Program Kerja PERGATSI Bengkulu
Menunjuk dasar di atas dan dalam rangka mendukung Program
Pemerintah Provinsi Bengkulu khususnya pada bidang olahraga Gateball Maka
kami Pengurus Provinsi PERGATSI Bengkulu mendapat arahan dari Bapak
Gubernur Bengkulu untuk menyiapkan atlet-atlet berprestasi dalam menghadapi
Event Pra-Kualifikasi PON tahun 2023 yang akan dilaksanakan pada tanggal 21
– 25 Juni 2023. maka mohon izin dispensasi atlet dan team official Gateball
Bengkulu untuk mengikuti Babak Kualifikasi PON 2023. Untuk itu kami mohon
agar kiranya atlet dan Team Official Untuk diberikan izin dan dispensasi dari
kantor Atas nama Terlampir.
Demikian surat ini kami sampaikan mohon dapat pertimbangan untuk
diberikan Dispensasi Izin dari tanggal 19 – 25 Juni 2023, Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PENGURUS PROVINSI PERGATSI

PROVINSI BENGKULU
KETUA UMUM

TEJO SUROSO, ST,. M.SI

Tembusan, Yth:
1. Gubernur Provinsi Bengkulu
2. DPRD Provinsi Bengkulu
3. Inspektorat Provinsi Bengkulu
4. DISPORA Provinsi Bengkulu
5. DIKBUD Provinsi Bengkulu
6. KONI Provinsi Bengkulu
7. Arsip
 PERSATUAN GATEBALL SELURUH INDONESIA
PERGATSI PROVINSI BENGKULU
Sekretariat : Jln. Batang Hari No. 25 Kota Bengkulu,
Telp./Faxs (0736) 341405 Cp. 0813-7325-3090 E-mail : pergatsiprovbkl@gmail.com

Lampiran Nama Atlet Gateball Bengkulu

NO NAMA ATLET DAERAH/CLUB/ INSTANSI KETERANGAN

1 HARYADI, SE,.ST BWS S VII PELATIH
2 SYAIFUL ALAMSYAH BWS S VII ASST.PELATIH
3 WIWI SUSADI BWS S VII ATLET
4 DEDI AFRIANDI BWS S VII ATLET
5 BUDIMAN SISWANTO BWS S VII ATLET
6 FANNY ADIGUNA BWS S VII ATLET
7 RENDY PRAMESWARA BWS S VII ATLET