Anda di halaman 1dari 1

PERKUMPULAN MENEMBAK SASARAN, BERBURU DAN REAKSI

KOMUNITAS BEDILER LAMPUNG


(KOMBED L)
Jalan Raya Pekalongan, Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan Lampung Timur
Telp 0853-6919-6666, 0813-7970-5900
Email kombed.lampung@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KOMBED-L


1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 3x4
5. Pekerjaan :
6. Alamat Rumah/domisili :

7. No Hp / telp rumah :
8. No KTP / SIM :
9. No Reg CLUB* :
10. Golongan Darah :

N JENIS SENJATA MERK TYPE NO REG SENJATA


o (Khusus Airshofgun/Airgun)

Mengetahui ………………………………………

Ketua Umum Kordinator Wilayah Pemohon


(Agus Hermanto)

*)Khusus untuk perpanjangan KTA


Ket; - wajib diisi dengan identitas yang berlaku
- Lampirkan pas foto 3x4
- Lampirkan foocopi KTP satu lembar

Jalan Raya Pekalongan, Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan Lampung Timur


Telp 0853-6919-6666, 0813-7970-5900
Email kombed.lampung@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai