KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA

(KONI)
KABUPATEN KAMPAR
Jln. HR. Soebrantas Bangkinang No. Telp. (0762) 20495 Fax. (0762)20495 Email: konikampar@gmail.com

Bangkinang Kota, 30 September 2022

Nomor : 230/KONI-KPR / 362 Kepada Yth.

Lampiran : -,- KEPALA PRODI PENJASKESREK
Perihal : Mohon Izin / Dispensasi UNIV. PAHLAWAN TUANKU
TAMBUSAI
Di -
Tempat

Bismillahirrohmanirrohim,
Assalamu’alaikum.Wr.Wb
Salam Olahraga,

Berdasarkan surat dari PENGKAB PBSI KAMPAR Nomor : 011/PBSI-

KPR/IX/2022, Perihal : Permohonan Dispensasi, Tanggal 28 September 2022.
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu, sehubungan dengan
Kontingen Kabupaten Kampar akan mengikuti Pekan Olahraga Provinsi
(PORPROV) X Riau Tahun 2022 di Kabupaten Kuantan Singingi, Cabang
Olahraga Bulu Tangkis Kabupaten Kampar akan melaksanakan kegiatan Latihan
Berjalan persiapan mengikuti Pekan Olahraga Provinsi (PORPROV) X Riau
Tahun 2022 di Kabupaten Kuantan Singingi tersebut, dan salah satu Mahasiswa
Bapak/Ibu terpilih untuk mewakili Kabupaten Kampar, yaitu :
Nama : NURHAFIZAH
Jabatan : PELATIH PUTRI
Cabang Olahraga yang diikuti : BULU TANGKIS

Untuk itu kami memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk memberikan/izin

dispensasi kepada nama tercantum diatas, selama mengikuti kegiatan tersebut
terhitung mulai dari Tanggal 03 Oktober s/d 23 November 2022.
Demikian harapan kami, atas kesediaan dan perhatian Bapak/Ibu3 kami
ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum.Wr.Wb

KONI KABUPATEN KAMPAR

Plt. Ketua Umum

H. MUHAMMAD SALIS, SH MH