LEMBAR PENILAIAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL KEPERAWATAN

MENYIAPKAN TEMPAT TUDUR TERBUKA DAN TERTUTUP

Nama Mahasiswa : …………………………..

NIM : …………………………..
Tanggal kegiatan : …………………………..

No Aspek Yang Dinilai Penilaian

A. Fase Pre Interaksi 0 1 2
1 Memeriksa program terapi medik
2 Mencuci tangan
3 Mempersiapkan alat :
- Tempat tidur
4 - Alas kasur
5 - Kasur
6 - Bantal
7 - laken
8 - Perlak/Zeal
9 - Stik laken
10 - Boven laken
11 - Selimut
12 - Sarung bantal
13 - Baki
14 - Alas baki
Jumlah: item dilakukan X penilaian item X 10
Jumlah item X 2
B. Fase Interaksi
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Melakukan evaluasi/ validasi
3 Melakukan kontrak (waktu, tempat, topic)
4 Menjelaskan tujuan tindakan
5 Menjaga privacy klien
Jumlah: item dilakukan X penilaian item X 10
Jumlah item X 2
C. Fase Kerja
1 Cuci tangan
2 Letakkan alat tenun bersih dan susun berdasarkan urutannya di sebuah baki
3 Pasang alas kasur dan ikat tali di setiap sudut dengan simpul berada disebelah dalam
4 Letakkan kasur
5 Pasang laken yang telah dilipat memanjang yang mengikuti garis tengah tempat
tidur/kasur
6 Masukkan ujung laken bagian kepala terlebih dahulu kebawah kasur kemudian pada
sisinya dibuat sudut 450.
Pada laken berkaret (fitted sheet) pasangkan secara pas pada sudutnya.
7 Masukkan ujung laken bagian kaki kebawah kasur kemudian dibuat sudut 450
8 Masukkan laken bagian sisi kiri dan kanan kebawah kasur
9 Pasang perlak melintang ± 50 cm dari garis tepi kasur bagian kepala
10 Pasang stik laken tepat diatas perlak, kemudian masukkan sisinya kebawah kasur mulai
dari sisi kanan kemudian sisi kiri
11 Pasang boven laken secara terbalik mulai dari sisi kasur bagian kepala sampai kebawah
12 Pasang selimut mulai dari ± 25 cm dari garis tepi kasur bagian kepala, dan sisi bagian
kepala dimasukkan kebawah kasusr besama-sama boven laken lalu bentuk sudut pada
sisi kanan dan kiri
13 Lipat boven laken bagian atas tepat diatas garis selimut
14 Pasang sarung bantal dan letakkan diatas tempat tidur dengan bagian tertutup kearah
pintu
 15 Untuk tempat tidur tertutup pasang Over laken/seprai penutup
16 Untuk tempat tidur terbuka angkat Over laken/seprai penutup
17 Cuci tangan
Jumlah: item dilakukan X penilaian item X 60
Jumlah item X 2
D. Fase Terminasi
1 Menjelaskan bahwa tindakan telah selesai
2 Memberikan pujian atas kerjasama pasien selama prosedur dilakukan
3 Mengevaluasi respon klien
4 Melakukan kontrak yang akan datang
5 Mencuci tangan
6 Mendokumentasikan tindakan
Jumlah: item dilakukan X penilaian item X 10
Jumlah item X 2
E. Perilaku / penampilan professional (10%)
1 Menerapkan prinsip kehati – hatian
2 Berkerja secara sistematis
Jumlah: item dilakukan X penilaian item X 10
Jumlah item X 2

Keterangan :
Ya : Dilakukan
Tidak : Tidak dilakukan
Nilai Total = (Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D ) x 100% = ……………………
Jumlah item penilaian
Kotabumi ……………………………
Penguji

(……………………………………….)
Konversi nilai:
41 – 49 =1 50 – 64 = 2
65 – 78 =3 79 – 100 = 4
 LEMBAR PENILAIAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL KEPERAWATAN
AETHER BED

Nama Mahasiswa : …………………………..

NIM : …………………………..
Tanggal kegiatan : …………………………..

No Aspek Yang Dinilai Penilaian

A. Fase Pre Interaksi 0 1 2
1 Memeriksa program terapi medik
2 Mencuci tangan
3 Mempersiapkan alat :
- Tempat tidur
4 - Alas kasur
5 - Kasur
6 - Bantal
7 - laken
8 - Perlak/Zeal
9 - Stik laken
10 - Boven laken
11 - Selimut
12 - Sarung bantal
13 - Baki
14 - Alas baki
15 - Perlak dan pengalas
16 - Tissu
17 - Bengkok
18 - Buli-bulu
19 - Air panas dalam tempatnya
20 - Sarung bulu-buli
21 - Handuk kecil
22 - Selimut ekstra
Jumlah: item dilakukan X penilaian item X 10
Jumlah item X 2
B. Fase Interaksi
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Melakukan evaluasi/ validasi
3 Melakukan kontrak (waktu, tempat, topic)
4 Menjelaskan tujuan tindakan
5 Menjaga privacy klien
Jumlah: item dilakukan X penilaian item X 60
Jumlah item X 2
C. Fase Kerja
1 Cuci tangan
2 Letakkan alat tenun bersih dan susun berdasarkan urutannya di sebuah baki
3 Pasang alas kasur dan ikat talidisetiap sudut dengan simpul berada disebelah
dalam
4 Letakkan kasur
5 Pasang laken yang telah dilipat memanjang yang mengikuti garis tengah tempat
tidur/kasur
6 Masukkan ujung laken bagian kepala terlebih dahulu kebawah kasur kemudian
pasa sisinya dibuat sudut 45o
7 Masukkan ujung laken bagian kaki kebawah kasur kemudian dibuat sudut 45o
8 Masukkan laken bagian sisi kiri dan kanan kebawah kasur
 9 Pasang perlak melintang ± 5o cm dari garis tepi kasur bagian kepala
10 Pasang stik laken tepat diatas perlak, kemudian masukkan sisinya kebawah kasur
mulai dari sisi kanan kemudian sisi kiri
11 Pasang boven laken secara terbalik mulai dari sisi kasur bagian kepala sampai
kebawah
12 Pasang selimut mulai dari ± 25 cm dari garis tepi kasur bagian kepala, dan sisi
bagian kepala dimasukkan kebawah kasusr besama-sama boven laken lalu bentuk
sudut pada sisi kanan dan kiri
13 Lipat boven laken bagian atas tepat diatas garis selimut
14 Pasang sarung bantal dan letakkan diatas tempat tidur dengan bagian tertutup
kearah pintu (jika tidak di kontra indikasikan)
15 Angakat bantal lalu bentangkan perlak dan handuk dibagian kepala
16 Isi buli-buli dengan air panas ±2/3 bagian
17 Pasang sarung buli-buli
18 Letakkan buli-buli diatas laken pada bagian kaki kiri dan kanan,punggung kiri
dan kanan dengan cara mulut buli-buli menghadap keluar
19 Pasang selimut esktra hingga menutup semua permukaan tempat tidur
20 Jika pasien akan dibaringkan di tempat tidur tersebut maka angkat buli-buli
terlebih dahulu
21 Lipat selimut ekstra bersama selimut dan boven laken dari sisi kanan ke sisi kiri
sampai pinggir tepi kasur
22 Letakkan pasien di tempat tidur
23 Tarik kembali lipatan selimut untuk menutupi pasien
24 Masukkan kembali boven laken dan selimut kebawah kasur bagian bawah kaki
25 Letakkan bengkok dan tissu di samping kepala pasien
26 Cuci tangan
Jumlah: item dilakukan X penilaian item X 60
Jumlah item X 2
D. Fase Terminasi
1 Menjelaskan bahwa tindakan telah selesai
2 Memberikan pujian atas kerjasama pasien selama prosedur dilakukan
3 Mengevaluasi respon klien
4 Melakukan kontrak yang akan datang
5 Mencuci tangan
6 Mendokumentasikan tindakan
Jumlah: item dilakukan X penilaian item X 10
Jumlah item X 2
E. Perilaku / penampilan professional (10%)
1 Menerapkan prinsip kehati – hatian
2 Berkerja secara sistematis
Jumlah: item dilakukan X penilaian item X 10
Jumlah item X 2

Keterangan :
Ya : Dilakukan
Tidak : Tidak dilakukan
Nilai Total = (Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D ) = ……………………

Kotabumi ……………………………
Penguji

(……………………………………….)
Konversi nilai:
41 – 49 =1 50 – 64 = 2
65 – 78 =3 79 – 100 = 4