______________________________________________________________________________________

17 Februari 2024

Nomor : 001/LENS-X/I/2024
Perihal : Permohonan Izin melaksanakan kegiatan

Yth. Wakil Kepala Sekolah

Staff Kesiswaan Bidang Ekstrakulikuler

Dengan hormat,
Sehubung dengan akan dilaksanakan Shooting Short Film. Maka kami bermaksud mengajukan
permohonan izin untuk melaksanakan kegiatan pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 17 Februari 2024
Waktu : 08.00 s.d. 14.00 WIB
Tempat : Ruangan Kelas XI-5

Maka kami selaku pengurus memohon izin untuk melaksanakan kegiatan di Kelas XI-5 ini.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaan Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Pembina Ekstrakulikuler, Ketua Lens-X,

Agus Sunarya, M.Pd Ikhwan Maulana R.S

NIP. 198302272009011003 NIS. 222310147

Menyetujui,
Staff Kesiswaan Bidang Esktrakulikuler,

Aqmarina Lailani Putri, S. Pd, Gr

NIP. 199204282022212013