PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN MELAWI Jalan Kelakik Km. 4, Nanga Pinoh, Melawi, Kalimantan Barat 79672 Telepon 085828717985, Laman www.rsudmelawi.com, Pos-el rsud melawi@yahoo.co.id SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT No. 400.7.22.1/ 01 1 SKBS Yang bertanda tangan di bawah ini: dr. Gunadi Linoh. Dokter yang memeriksa di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : FREDY, S.Pd Tempat/Tgl.Lahir : Laja, 06 - 06 -1990 Jenis Kelamin. = Laki-aki Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Dusun Bina Baru RT/RW 004/001 Desa :Laja Kecamatan : Tanah Pinoh Barat Kabupaten : Melawi Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dinyatakan Sehat dan Cakap pada saat pemeriksaan. Surat Keterangan ini diberikan untuk melengkapi Persyaratan Pemberkasan usul NI PPPK Jabatan Fungsional Guru. Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenamya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. WP 995610 200212 1 006 Catatan : Tinggi Badan ; 165 Cm Berat Badan : 65 Kg Tekanan Darah: 120/80 MMHG Gol. Darah i A Lain lain : Pemeriksaan Laboratorium dan Rontgen Terlampir.RSUD KABUPATEN MELAWI 31. Kelaltk KM. 04, Nanga Pinoh, Kalimantan Barat (0568-2020123, E-mail: rsud_melawi@yahoo.co.id HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM No.RM 3 102648 No.Permintaan Lab : PK202401040050 ‘Nama Pasien + FREDY S.Pd ‘Tgl.Permintaan 3 04-01-2024 JK/Umur hk / 3376 BI 29Hr Jam Permintaan 3 11:01:54 Alamat + DSN BINA BARU RT/RW 004/001, Tol. Keluar Hasil =: 04-01-2024 No.Periksa : 2024/01/04/000089 Jam Keluar Has: 12:45:06 Dokter Pengirim —: dr. GUNADI LINOH Poli + MCU (MEDICAL CHECK UP) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan_| Darah Lengkap (Abacus 5) ‘WBC 11.36 10p3/UL 5,00 - 10,0 NEU 716 % 40- 75,0 LYM 19.3 % 21,0 - 40,0 MON 6.2 % 3-7 £0 24 % 0- 50 BAS 08 % 0-15 RBC 5.60 10p6/UL 4,00 - 5,50 HB WA 9/UL 12,0-17,4 HT 48.4 % 36-52 MCV 86.5 FL 76 - 96 MCH 305 PG 27-32 MCHC 353 gf 30-35 RDW CV 13.2 % 0-16 PLT 241 10p3/UL 150 - 400 Urea Urea B ut 10-50 \Kreatinin Kreatinin 10 mg/dl 06-13 |Glukosa Darah Sewaktu Glukosa Darah Sewaktu 95 mag/dl 100-170 Catatan: 3a a eroguaquan penenisoan, darrian sepa menghubung bortoram. Tol.Cetak : 04/01/2024 12.45.07 Penanggung Jawab Petugas Laboratorium dr, FILI OEI, Sp.PK Suryaningsih,A.Md,AKRSUD KABUPATEN MELAWI 1, Kelakik KM, 04, Nanga Pinoh, Kalimantan Barat (0568-2020123 E-mail: rsud_melawi@yahoo.co.id HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM No.RM 2 102648, No.Permintaan Lab : PK202401040050 Nama Pasien : FREDY S.Pd TolPermintaan —: 04-01-2024 akUmur rb / 33Th6BI29Hr Jam Permintaan + 11:01:54 Alamat : DSN BINA BARU RT/RW 004/001, Tol. Keluar Hasil —: 04-01-2024 No.Periksa + 2024/01/04/000089 Jam Keluar Hasil + 12:46:16 Dokter Pengirim — : dr. GUNADI LINOH Poli + MCU (MEDICAL CHECK UP) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan [Urine Lengkap (Urine Rutin-+ [Sedimen Urin) URINE RUTIN MAKROSKOPIS URINE WARNA Kuning Muida KUNING MUDA-KUNING TUA KEJERNIHAN Jemih JERNIH KIMIA REAKSI/ Ph 65 43-80 BERAT JENIS 1.005 1,016-1,022 BILIRIBUN (Q/NEGATIF mg/d. (2)/NEGATIF UROBILINOGEN (Q/NEGATIF mg/d NORMAL KETON QJNEGATIF mo/dt (/NEGATIF GLUKOSA Q/NEGATIF mag/dt Q/NEGATIF PROTEIN (/NEGATIF mg/d QOJ/NEGATIF NITRIT (© /NEGATIF QYNEGATIF LEUKOSIT (Q/NEGATIF Leu/ut. Q/NEGATIF DARAH (BLOOD) (/NEGATIF Ery/ul Q/NEGATIF ‘SEDIMEN URINE |(MIKROSKOPIS) ERITROSIT o4 [LPB os LEUKOSIT 02 PB 05 SILINDER (/NEGATIF /LPB Q/NEGATIF SEL EPITEL 23 8 <10 KRISTAL (Q/NEGATIF 18 (/NEGATIF BAKTERI Q/NEGATIF /LPB (/NEGATIF LAIN-LAIN (/NEGATIF Catatan : 3a ada kergu-requan pemerisaan, aherepkansegera menghubung laberatorium. Tal.Cetak : 04/01/2024 12.46.18 Penanggung Jawab Petugas Laboratorium ae Beans paras dr. FILL OE, Sp.Pk Suryaningsih,A.Md.AKRSUD KABUPATEN MELAWI 31, Kelakik KM. 04, Nanga Pinoh, Kalimantan Barat 0568-2020123 + rsud_melawi@yahoo.co.id Emal HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI No.RM + 102648 Penanggung Jawab : dr. JOHN KURNIAWAN R., Sp.Rad Nama Pasien : FREDYS.Pd Dokter Pengirim —: dr. GUNADI LINOH gxumur LS / 33 TH6 BI 29 Hr Tgl.Pemeriksaan : 04-01-2024 Alamat DSN BINA BARU RT/RW 004/001, Jam Pemeriksaan 30 No.Periksa —: 2024/01/04/000089 Poll + MICU (MEDICAL CHECK UP) Pemeriksaan : Thorax AP/PA, Hasil Pemeriksaan Yth. TS, ‘Telah dilakukan pemeriksaan Radiografi Thorax PA dengan hasil sebagai berikut ; ~Corakan bronchovascular dalam batas normal “Tidak tampak pemadatan hilus kedua paru “Trachea tidak shift “Jantung : Ukuran normal, aorta normal -Kedua sinus dan diafragma baik ~Tulang-tulang intak Kesan : Radiografi thorax dalam batas normal Penanggung Jawab Tgl.cetak: 04/01/2024 12.47.35 eRe Petugas Radiologi dr. JOHN KURNIAWAN R., Sp.Rad Echa Pebri Yustina, A.Md.KesPEMERINTAH KABUPATEN SINTANG DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SUDIYANTO. {Jalan Adi Sucipto Nomor 41,Hp 0816 4927 7494, Email: rsjsudiyanto@gmail.com Sintang-78611 ‘NOMOR : 400.7.66/ 2309 /RSIS 1/2024 ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Nama dd. YOHANES, Sp.KJ NIP 19801105 201001 1 012, Jabatan + Dokter Spesals Kedolteran Jiva Fasyankes RUMAH SAKIT JIWA SUDIYANTO ‘Atas PermintaanTertlis dari Nama : FREDYSPd Jbatan +2 Tastansi Nomor Surat z ‘No, Surat i's Perihal Pemintaan /Kepentingtn _: PEMBERKASAN USULNIPPPK JABATAN FUNGSIONAL GURU “Telah Melakukan Pemerikssan Keschatan Jia Pada Tanggal 3 Bulan Januari Tahun 2024 terhadap: Nama FREDYSPd “Tempat Tanggal Lahir = LATA, 06 -06- 1990 Pendidikan 2 STRATA-L Pekeroan : WIRASWASTA ‘Status Pekawinan : BELUM KAWIN Agama KRISTEN Alamat : DUSUN BINA BARU, RT/RW, 004/001, DESA LAJA, KECAMATAN TANAH PINOH. ‘BARAT, KABUPATEN MELAWL Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Ja pada sat ‘Kecerdasan Superiorditns-rata—rata /rata rata /dibewalneta—rala Kepribadian Bitemkan / Tidak Ditemukan Tanda /Grjla Gangguan Kepsibadian yang Bermakna dan dapat mengganggu Ativtas Kehidupan sebari ~ hari 3, Psikopatologi: Bitemker/ Tidak ditemukan Tanda / Gejala Gangguan Jive yang bermakna dan dapat Mengganggu ‘Aktivitas Kehidupan Sehas hari, Demikian Surat Keterangan Pemerksaan Kesehetan Siva ini dibuat dengan sebenamye untuk Keperiuan: PEMBERKASAN USUL NI PPPK JABATAN FUNGSIONAL GURU