Pekanbaru, 29-07-2021

Kepada
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Yth. Bapak Gubernur Riau
c.q Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Setda Provinsi Riau
di -
Pekanbaru

Sesuai dengan Perjanjian Kerjasama antara Pemerintah Provinsi Riau dan

Universitas ………… Nomor : ……………… dan Nomor : ………………….. Tentang ………………….
Saya sebagai salah satu calon penerima Beasiswa Pemerintah Provinsi Riau memohon
kepada Bapak untuk dapat mencairkan dana beasiswa dimaksud. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini Saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat permohonan pencairan ditujukan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Biro
Kesejahteraan Rakyat Setda Provinsi Riau materai Rp. 10.000 ;
2. Curriculum Vitae ;
3. Fotocopy KTP dan KK yang beralamat di Provinsi Riau;
4. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
5. Surat Keterangan Aktif Kuliah terbaru dari Perguruan Tinggi masing-masing (Jika
ada);
6. Foto Ukuran 4x6 (warna 2 lembar);
7. Melampirkan perkembangan studi atau nilai Indeks Prestasi (IP) tiap 2 semester;
8. Pakta Integritas bermaterai Rp. 10.000;
9. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa/bantuan pendidikan dari pihak lain
bermaterai Rp. 10.000;

Demikian Surat Permohonan ini disampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak
diucapkan terimakasih.

Penerima,

MUFLIHUL FADHIL