SURAT PENGAJUAN BANTUAN PEMERINTAH

BANTUAN INSENTIF PENDIDIK PADA PENDIDIKAN PESANTREN DAN

PENDIDIKAN KEAGAMAAN ISLAM TAHUN ANGGARAN 2024

A. INFORMASI PRIBADI
1. Nik :
2. Nama Lengkap : SUTAMAN
3. Tempat Lahir : KEDIRI
4. Tanggal Lahir : 13 Januari 1980 Foto
Berwarna
5. JenisKelamin : Laki-laki 3x4
6. Agama : Islam
7. Status Pernikahan : Kawin
8. Pendidikan Terakhir : SMA

B. INFORMASI LAIN
1. Nomor NPWP : 40.350.919.3-655.000
2. Nomor Rekening Bank :
3. Nama Pemegang Rekening :
4. Bank Penerbit :

C. AKTIVITAS MENGAJAR
1. Nama Lembaga Tempat Tugas :
2. Nomor Statistik :
3. Tanggal Mulai Tugas :
4. Materi Yang Diampu :
5. Status :

D. BANTUAN YANG DIAJUKAN

1. Pemberi Bantuan : Kan
2. Judul Bantuan :

Rekomendasi, …………………………………………
Kepala/Pimpinan
…………………………………. Pengusul

…………………………………… ……………………………………