PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …….. Nama enumerator …..

Jabatan : Enumerator
Kegiatan : Pengumpulan Data Survei Kesehatan Indonesia Tahun 2023 di
Kabupaten/Kota…........ Provinsi …....................... Tahun Anggaran 2023

Satker : Kantor Pusat Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan

Penyelenggara
No Handphone :

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas biaya perjalanan dinas yang dikeluarkan
sebesar Rp …………….,- ( ……………… terbilang ……………...)
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Pelaksana,
Pejabat Pembuat Komitmen Enumerator

MATERAI 10.000

Dewi Supriyani, SE nn
NIP 197806062009122001'