SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Badan Usaha : CV TRIXIE DE ARCHITECTURA

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1502230023305
Nama Penanggung Jawab : MAULIDYA TUNGGA DEWI
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : JL. BHAYANGKARA, Desa/Kelurahan Tanah Grogot, Kec.
Tanah Grogot, Kab. Paser, Provinsi Kalimantan Timur
No. Telepon : +6282191332230
Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha
KBLI
JL. BHAYANGKARA
1 71101 Aktivitas Arsitektur Kalimantan Timur Tanah Grogot Tanah
Grogot
JL. BHAYANGKARA
Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis
2 71102 Kalimantan Timur Tanah Grogot Tanah
YBDI
Grogot
JL. BHAYANGKARA
Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis
3 71102 Kalimantan Timur Tanah Grogot Tanah
YBDI
Grogot
JL. BHAYANGKARA
Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis
4 71102 Kalimantan Timur Tanah Grogot Tanah
YBDI
Grogot
JL. BHAYANGKARA
5 71101 Aktivitas Arsitektur Kalimantan Timur Tanah Grogot Tanah
Grogot
Bhayangkara
6 74120 Aktivitas Desain Interior Kalimantan Timur Tanah Grogot Tanah
Grogot
Bhayangkara
7 71101 Aktivitas Arsitektur Kalimantan Timur Tanah Grogot Tanah
Grogot
Bhayangkara
8 71101 Aktivitas Arsitektur Kalimantan Timur Tanah Grogot Tanah
Grogot
Bhayangkara
9 71101 Aktivitas Arsitektur Kalimantan Timur Tanah Grogot Tanah
Grogot
Bhayangkara
10 71101 Aktivitas Arsitektur Kalimantan Timur Tanah Grogot Tanah
Grogot
Bhayangkara
Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis
11 71102 Kalimantan Timur Tanah Grogot Tanah
YBDI
Grogot
Bhayangkara
Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis
12 71102 Kalimantan Timur Tanah Grogot Tanah
YBDI
Grogot

Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan
rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan
yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap
aspek transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana
dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur
daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan
perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah
ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Paser, 15 Februari 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MAULIDYA TUNGGA DEWI)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L)

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2022
tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas sebagai berikut:

Nama Badan Usaha : CV TRIXIE DE ARCHITECTURA

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1502230023305

Menyatakan:
1. Bersedia menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L) dalam
menjalankan kegiatan usaha yang dimaksud;
2. Bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan;
3. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait K3L tersebut;
dan
4. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran atas ketentuan yang terkait dengan K3L tersebut,

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Paser, 15 Februari 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MAULIDYA TUNGGA DEWI)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAULIDYA TUNGGA DEWI

No. Identitas : 6401044608970002

Jabatan : Direktris

Bertindak untuk dan atas nama : CV.TRIXIE DE ARCHITECTURA

Dalam rangka .
pada .
dengan ini menyatakan bahwa:

1 Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN).

2 Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3 Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Tana Paser
CV.TRIXIE DE ARCHITECTURA

MAULIDYA TUNGGA DEWI

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAULIDYA TUNGGA DEWI

Jabatan : Direktris

Bertindak untuk dan atas : CV.TRIXIE DE ARCHITECTURA

nama

Alamat : Jl. Bhayangkara, Desa/Kelurahan Tanah Kab. Paser, Provinsi Kalimantan Timur
Kec. Tanah Grogot Kab. Paser Kalimantan Timur

No.Telepon/Fax : 082191332230

Email : cvtrixiedearchitectura@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1 saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan AKTE PENDIRIAN NO. 09 TANGGAL 13 Februari
2023 GUSTI RIYAN SEZAR , SH.,M.Kn.

2 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya
merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

3 saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4 saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung
dalam proses pengadaan ini;

5 badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan;

6 salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7 data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1 Nama (PT/CV/Firma/ : CV.TRIXIE DE ARCHITECTURA

Koperasi)

2 Status : X Pusat Cabang

3 Alamat Kantor Pusat : Jl. Bhayangkara, Desa/Kelurahan Tanah Kab. Paser, Provinsi Kalimantan Timur
Kec. Tanah Grogot Kab. Paser Kalimantan Timur

No.Telepon : 082191332230

Email : cvtrixiedearchitectura@gmail.com

4 Alamat Kantor Cabang :

No.Telepon :
No.Fax :
Email :

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1 Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a Nomor : 36
b Tanggal : 16 Oktober 2020
c Nama Notaris : Dani Ardianto,SH.,M.Kn
d :
Nomor Pengesahaan Kementrian Humum dan
Ham (untuk yang berbentuk PT)

2 Perubahan Terakhir Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar

a Nomor : -
b Tanggal : -
c Nama Notaris : -
d :
Nomor Pengesahaan Kementrian Humum dan
Ham (untuk yang berbentuk PT)

C. Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No. Nama No.KTP
Perusahaan
1 MAULIDYA TUNGGA DEWI 6401044608970002 Direktris

2 ACHMAD WIDIARTO 6401041502820004 Wakil Direktur

D. Ijin Usaha

1 No.Surat Ijin Usaha : PB-UMKU: 150223002330500010001 Tanggal : 2024-03-04

Sertifikat Badan Usaha
2 Masa berlaku ijin usaha : s/d tanggal 2027-03-03
3 Instansi Pemberi Izin : LPJK Indonesia
4 Kualifikasi Usaha : K1 (Kecil)
5 Klasifikasi Usaha : Jasa Rekayasa Konstruksi Bangunan Gedung Hunian dan Non Hunian

1 No.Surat Ijin Usaha : PB-UMKU: 150223002330500020001 Tanggal : 2024-03-04

Sertifikat Badan Usaha
2 Masa berlaku ijin usaha : s/d tanggal 2027-03-03
3 Instansi Pemberi Izin : LPJK Indonesia
4 Kualifikasi Usaha : K1 (Kecil)
5 Klasifikasi Usaha : Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil Sumber Daya Air

1 No.Surat Ijin Usaha : PB-UMKU: 150223002330500020001 Tanggal : 2024-03-04

No.Surat Ijin Usaha
2 Masa berlaku ijin usaha : s/d tanggal 2026-10-25
3 Instansi Pemberi Izin : LPJK Indonesia
4 Kualifikasi Usaha : K1 (Kecil)
5 Klasifikasi Usaha : Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil Sumber Daya Air

1 No.NIB : 0220003792823 Tanggal : 22 Juli 2020

NOMOR INDUK BERUSAHA BERBASIS RESIKO (NIB)
2 Masa berlaku ijin usaha : s/d tanggal -
3 Instansi pemberi ijin usaha : Badan Koordinasi Penanaman Modal Republik Indonesia

1 No.Sertifikat : 15022300233050001 Tanggal : 15 Februari 2024

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO SERTIFIKAT STANDAR
2 Masa berlaku ijin usaha : s/d tanggal -
3 Instansi pemberi ijin usaha : Badan Koordinasi Penanaman Modal Republik Indonesia

1 No.Sertifikat : 15022300233050017 Tanggal : 15 Februari 2024

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO SERTIFIKAT STANDAR
2 Masa berlaku ijin usaha : s/d tanggal -
3 Instansi pemberi ijin usaha : Badan Koordinasi Penanaman Modal Republik Indonesia

1 No.Sertifikat : 15022300233050016 Tanggal : 15 Februari 2024

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO SERTIFIKAT STANDAR
2 Masa berlaku ijin usaha : s/d tanggal -
3 Instansi pemberi ijin usaha : Badan Koordinasi Penanaman Modal Republik Indonesia
F. Data Keuangan
1 Susunan Kepemilikan Saham (Uuntuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No.KTP Alamat Persentase

1 MAULIDYA TUNGGA DEWI 6401044608970002 50 %

2 ACHMAD WIDIARTO 6401041502820004 50 %

2 Pajak

a Nomor Pokok Wajib Pajak : 96.299.123.8-726.000

b Bukti Laporan Pajak Tahun Akhir : Nomor : S-5663KT/WPJ.14/KP.0603/2020

Tanggal : 19 Oktober 2020

G. Data Personil (Tenaga Ahli)

Pengalaman Kerja Kemampuan

No. Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat Pendidikan Keahlian Spesialis Tahun Sertifikasi/Ijazah
(Tahun) Manajerial

1 2 3 4 5 6 7 8
H, Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Yang Mendukung

Tahun
No. Jenis peralatan Jumlah Kapasitas Merk/ Type Kondisi Lokasi Skrg
Pembuatan
1 EPSON L1300 2 A3 Epson 2015 Baik Tana Paser
2 EPSON L1250 2 F4 Epson 2015 Baik Tana Paser
3 EPSON L1450 1 A3 Epson 2019 Baik Tana Paser
4 HONDA CRF 2 2 Seat Honda 2021 Baik Tana Paser
5 KAWASAKI KLX 1 2 Seat Kawasaki 2017 Baik Tana Paser
6 HONDA KHARISMA 1 2 Seat Honda 2009 Baik Tana Paser
7 HONDA REVO 1 2 Seat Honda 2009 Baik Tana Paser
8 YAMAHA X RIDE 1 2 Seat Kawasaki 2013 Baik Tana Paser
9 MITSUBISHI TRITON 1 4 Seat Mitsubisi 2017 Baik Tana Paser
10 Personal Komputer ( PC ) 2 Asus 2022 Baik Tana Paser
11 Laptop 3 Asus 2020 Baik Tana Paser
12 Meteran Roll 1 100 m DX 2018 Baik Tana Paser
13 Meteran Roll 2 50 m DX 2018 Baik Tana Paser
14 Meteran 5m 4 5m DX 2018 Baik Tana Paser
15 Camera Digital 1 Canon 2018 Baik Tana Paser
16 GPS 2 Garmin 2010 Baik Tana Paser
K. Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Tanggal Selesai Pekerjaan

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
Bidang/Sub Bidang Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan BA Serah
Nama Alamat No/Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11

NIHIL
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari

ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi

berupa sanksi administrasi,sanksi pencantuman dalam Dafar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ atau pelaporan secara

pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Tana Paser
CV.TRIXIE DE ARCHITECTURA

MAULIDYA TUNGGA DEWI

Direktur