KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT

INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PEMERINTAH

DATA UNIT PELAYANAN
Unit Pelayanan
Jenis Pelayanan
DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) (Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)
Nomor Responden
Tanggal Survey
Umur tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD Kebawah 3. SLTA 5. S-1
2. SLTP 4. D1-D2-D3-D4 6. S-2 ke Atas
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/Polri 3. Wiraswasta/Usahawan
2. Pegawai Swasta 4. Pelajar/Mahasiswa

NO UNSUR SKM Pertanyaan Jawaban Bobot

1 Persyaratan Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Tidak Sesuai 1
kesesuaian persyaratan pelayanan dan
b. Kurang Sesuai 2
jenis pelayanannya?
c. Sesuai 3
d. Sangat Sesuai 4

2 Sistem, Mekanisme dan Bagaimanan pemahaman saudara a. Tidak mudah 1

Prosedur tentang kemudahan prosedur pelayanan
b. kurang mudah 2
di unit ini?
c. mudah 3
d. sangat mudah 4

3 Waktu Penyelesaian Bagaimana pendapat Saudara tentang a. tidak cepat 1

kecepatan waktu dalam memberikan
b. kurang cepat 2
pelayanan?
c. cepat 3
d. sangat cepat 4

4 Biaya/tarif Bagaimana pendapat Saudara tentang a. sangat mahal 1

kewajaran biaya/tarif pelayanan?
b. cukup mahal 2
c. murah 3
d. gratis 4

5 Produk spesifikasi jenis Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Tidak sesuai 1

layanan kesesuaian produk pelayanan antara
b. kurang sesuai 2
yang tercantum dalam standar
pelayanan dengan hasil yang diberikan? c. sesuai 3
d. sangat sesuai 4

6 Kompetensi pelaksana Bagaimana pendapat Saudara tentang a. tidak kompeten 1

kompetensi/kemampuan petugas dalam
b. kurang kompeten 2
pelayanan?
c. kompeten 3
d. sangat kompeten 4

7 Perilaku Pelaksana
Bagaimana pendapat saudara tentang a. tidak sopan dan tidak ramah 1
perilaku petugas dalam pelayanan terkait
b. kurang sopan dan kurang ramah 2
kesopanan dan keramahan?
c. Sopan dan ramah 3
d. sangat sopan dan sangat ramah 4

8 Penanganan Pengaduan, Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Tidak ada 1

Saran dan Masukan penanganan pengaduan penggunan
b. ada tetapi tidak berfungsi 2
layanan?
c. berfungsi kurang maksimal 3
d. dikelola dengan baik 4

9 Sarana dan Prasarana Bagaimana pendapat Saudara tentang a. buruk 1

kualitas sarana dan prasarana?
b. cukup 2
c. baik 3
d. sangat baik 4