KUESIONER

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT LAYANAN KANTOR CAMAT TANJUNG PALAS TENGAH
KABUPATEN BULUNGAN

1. DATA RESPONDEN

Tanggal Survei : ____________________ Jam Survei : ____________

PROFIL
Jenis Kelamin : L P Usia : _____ tahun

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3

……………………………. lainnya/sebutkan

Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA

……………………………. lainnya/sebutkan

Jenis Layanan yang diterima : ……………………………………………………………………

(misal : KTP, Akta, Rekomendasi, Serifikat, Poli Umum, dll)

2. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

No Unsur Pertanyaan Point

1 U1 - Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian
persyaratan persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya?
a. tidak sesuai 1
b. kurang sesuai 2
c. sesuai 3
d. sangat sesuai 4
2 U2 - sistem, Bagaimana pemahaman Saudara tentang
mekanisme dan kemudahan prosedur pelayanan di unit ini?
prosedur a. tidak mudah 1
b. kurang mudah 2
c. mudah 3
d. sangat mudah 4
3 U3 – waktu Bagimana pendapat Saudara tentang jangka waktu
penyelesaian dalam penyelesaian pelayanan?
a. tidak cepat 1
b. kurang cepat 2
c. cepat 3
d. sangat cepat 4
4 U4 – biaya/tarif Bagimana pendapat Saudara tentang kewajaran
biaya/tarif dalam pelayanan?
a. sangat mahal 1
b. cukup mahal 2
c. murah 3
d. gratis 4
No Unsur Pertanyaan Point
5 U5 - produk Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian
spesifikasi jenis produk pelayanan antara yang tercantum dalam
pelayanan standar pelayanan dengan hasil yang diberikan?
a. tidak sesuai 1
b. kurang sesuai 2
c. sesuai 3
d. sangat sesuai 4
6 U6 – Bagaimana pendapat Saudara tentang
kompetensi kompetensi / kemampuan petugas dalam
pelaksana pelayanan?
1
a. tidak kompeten
2
b. kurang kompeten
3
c. kompeten
4
d. sangat kompeten
7 U7 – perilaku Bagaimana pendapat Saudara tentang perilaku
pelaksana petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan?
a. tidak sopan dan tidak ramah 1
b. kurang sopan dan kurang ramah 2
c. sopan dan ramah 3
d. sangat sopan dan sangat ramah 4
8 U8 - Bagimana pendapat saudara tentang penanganan
penanganan pengaduan pengguna layanan?
pengaduan, a. tidak ada 1
saran dan b. ada tapi tidak berfungsi 2
masukan c. berfungsi namun kurang maksimal 3
d. dikelola dengan baik 4
9 U9 – sarana Bagimana pendapat Saudara tentang kualitas
dan prasarana sarana dan prasarana pelayanan?
a. buruk 1
b. cukup baik 2
c. baik 3
d. sangat baik 4