KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWUAYA
Jalan Srijaya Negera, Palembang 30139
Telp 071 -353414 Fax. 0711-355918
Laman: http:/ipolsri.ae.id, Pos El : info@polsri.ae.id
SURAT PERNYATAAN REKENING LISTRIK FR-14
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : WADI
‘Tempat / Tanggal Lehir + Mosi Banyuasin, 12 ~11 ~ 1982
No. KTP + 1606021211820004.
Alamat / Telepon + Dusun I Desa Tanjung Agung Timur / 082180605497
Dengan ini menyatakan bahwa,
Rekening Listrik (lingkari yang sesuai)
a, Struk ilang atau tidak lengkap.
. Baru punya rumah / pindahan
4, Solar sel /tenaga listrik selain PLN
e. Dan Lainnya .
Dengan pemakaian daya listrik sebesar 1200 kWh/bulan. Dengan biaya Rp 150.000,-/bulan
‘Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur
SNBP Polsri Tahun 2024 kepada anak kami
Nama : ENDRO MARSEL LHENO
Tempat/ Tanggal Lahir + Tanjung Agung Timur, 11 Januari 2007
Program Studi : Teknik Energi (D4)
‘Hubungan Keluarga + Anak
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Palembang, 28 Maret 2024
Mengetahuilmengesahkan Orang Tua/Wali yang membuat
pemyataan_KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWUAYA
Jalan Srijaya Negera, Palembang 30139
‘Telp 0711-353414 Fax, 0711-355918
‘Laman: hitpy/polsri.ae.id, Pos El info@polsr.ac.id
SURAT PERNYATAAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN FR-13
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : WADI
‘Tempat / Tanggal Lahir + Musi Banyuasin, 1211 ~ 1982
No. KTP + 1606021211820004
‘Alamat /Telepon + 082180605497
Dengan ini menyatakan bahwa,
Pajak Bumi dan Bangunan (lingkari yang sesuai)
a, Nama tertagih tidak sesuai,
b, Lahan sengketa
Perumahan..
. Baru pindah,
£. Kredit rumah
2. Hilang PBB.
h, Lainnya...
dengan luas lahan sebesar 15 Meter persegi dan bangunan sebesar 10 meter persegi dengan biaya sebesar Rp
20.000 pertahun
Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verfikasi berkas Fisik Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur
SNBP Polsri Tahun 2024 untuk:
Nama ENDRO MARSEL LHENO
‘Tempat / Tanggal Lahir Tanjung Agung Timur, 11 Januari 2007
Program Studi + Teknik Energi (D4)
Hubungan Keluarga + Anak
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, 28 Maret 2024
Mengetahui/mengesahkan Orang Tus/Wali yang membuat
Ress Pemyataan,KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWUJAYA
Jalan Srijaya Negera, Palembang 30139
Telp 0711-353414 Fax, 0711-355918
Laman: http:/polsti.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN DIKETAHUI TETANGGA | FR-12
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1, Nama Tetangga 1 : M.BENI TANJUNG
No. KTP + 1606021706920003
Alamat + Dusun I Desa Tanjung Agung Timur
No. Telp/HP + 082311488697
2. Nama Tetangga 2 2 ATIKA
No. KTP +: 1606024708760001
Alamat + Dusun I Desa Tanjung Agung Timur
No. Telp/HP +: 081532779244
‘Tetangga dari:
‘Nama Orang Tua / Wali : WADI
Alamat : Dusun | Desa Tanjung Agung Timur
Telepon 082180605497
Pekerjaan + PetanisPekebun
Penghasilan Rp. 1.500.000,-
Jumlah Tanggungan £3 Orang
Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan di atas tentang tetangga kami
adalah benar. Apabila ditemukan dar/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami
sampaikan, maka orang tua/wali bersedia membayar kenaikan Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah