Anda di halaman 1dari 3
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI POLITEKNIK NEGERI SRIWUAYA Jalan Srijaya Negera, Palembang 30139 Telp 071 -353414 Fax. 0711-355918 Laman: http:/ipolsri.ae.id, Pos El : info@polsri.ae.id SURAT PERNYATAAN REKENING LISTRIK FR-14 Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : WADI ‘Tempat / Tanggal Lehir + Mosi Banyuasin, 12 ~11 ~ 1982 No. KTP + 1606021211820004. Alamat / Telepon + Dusun I Desa Tanjung Agung Timur / 082180605497 Dengan ini menyatakan bahwa, Rekening Listrik (lingkari yang sesuai) a, Struk ilang atau tidak lengkap. . Baru punya rumah / pindahan 4, Solar sel /tenaga listrik selain PLN e. Dan Lainnya . Dengan pemakaian daya listrik sebesar 1200 kWh/bulan. Dengan biaya Rp 150.000,-/bulan ‘Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur SNBP Polsri Tahun 2024 kepada anak kami Nama : ENDRO MARSEL LHENO Tempat/ Tanggal Lahir + Tanjung Agung Timur, 11 Januari 2007 Program Studi : Teknik Energi (D4) ‘Hubungan Keluarga + Anak Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Palembang, 28 Maret 2024 Mengetahuilmengesahkan Orang Tua/Wali yang membuat pemyataan_ KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI POLITEKNIK NEGERI SRIWUAYA Jalan Srijaya Negera, Palembang 30139 ‘Telp 0711-353414 Fax, 0711-355918 ‘Laman: hitpy/polsri.ae.id, Pos El info@polsr.ac.id SURAT PERNYATAAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN FR-13 Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : WADI ‘Tempat / Tanggal Lahir + Musi Banyuasin, 1211 ~ 1982 No. KTP + 1606021211820004 ‘Alamat /Telepon + 082180605497 Dengan ini menyatakan bahwa, Pajak Bumi dan Bangunan (lingkari yang sesuai) a, Nama tertagih tidak sesuai, b, Lahan sengketa Perumahan.. . Baru pindah, £. Kredit rumah 2. Hilang PBB. h, Lainnya... dengan luas lahan sebesar 15 Meter persegi dan bangunan sebesar 10 meter persegi dengan biaya sebesar Rp 20.000 pertahun Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verfikasi berkas Fisik Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur SNBP Polsri Tahun 2024 untuk: Nama ENDRO MARSEL LHENO ‘Tempat / Tanggal Lahir Tanjung Agung Timur, 11 Januari 2007 Program Studi + Teknik Energi (D4) Hubungan Keluarga + Anak Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Palembang, 28 Maret 2024 Mengetahui/mengesahkan Orang Tus/Wali yang membuat Ress Pemyataan, KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI POLITEKNIK NEGERI SRIWUJAYA Jalan Srijaya Negera, Palembang 30139 Telp 0711-353414 Fax, 0711-355918 Laman: http:/polsti.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN DIKETAHUI TETANGGA | FR-12 Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1, Nama Tetangga 1 : M.BENI TANJUNG No. KTP + 1606021706920003 Alamat + Dusun I Desa Tanjung Agung Timur No. Telp/HP + 082311488697 2. Nama Tetangga 2 2 ATIKA No. KTP +: 1606024708760001 Alamat + Dusun I Desa Tanjung Agung Timur No. Telp/HP +: 081532779244 ‘Tetangga dari: ‘Nama Orang Tua / Wali : WADI Alamat : Dusun | Desa Tanjung Agung Timur Telepon 082180605497 Pekerjaan + PetanisPekebun Penghasilan Rp. 1.500.000,- Jumlah Tanggungan £3 Orang Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan di atas tentang tetangga kami adalah benar. Apabila ditemukan dar/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, maka orang tua/wali bersedia membayar kenaikan Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah

Anda mungkin juga menyukai