PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS PENDIDIKAN
SDN BEKASI JAYA VI
JL. Mekar Sari No. 71 Kel. Bekasi Jaya Kec. Bekasi Timur

Nomor Statistik
FORMAT: M-14 1 0 1 0 2 6 5 0 4 0 0 6
Sekolah Dasar : SDN BEKASI
JAYA VI
Alamat Sekolah : Jl. Mekar Sari No. 71
Kel. Bekasi Jaya, Kec. Bekasi Timur
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 421.2/ 027/BJ-VI/III/ 2024
Yang Beratanda tangan dibawah ini :
Kepela Sekolah : SDN Bekasi Jaya VI
Kecamatan : Bekasi Timur
Kota Madya : Kota Bekasi
Propinsi : Jawa Barat

Menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Suhaebi
Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 24 April 2016
Nomor Induk : -
NISN : -
Jenis kelamin : Laki-laik
Murid Tingkat : Kelas 1 (Satu)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh Orang Tua/Wali Murid
Nama : Sumiyati
Pekerjaan : Wiraswasta
Telah mengajukan pindah ke SD Negeri 3 Gundih Kec. Geyer Kab. Grobogan.
Bersama ini kami sertakan buku laporan pendidikan ( raport ) yang bersangkutan

Bekasi, 22 Maret 2024

Kepala SDN Bekasi Jaya VI

ENDANG WAHYUNI, S.Pd

NIP. 19680113 200801 2 004
Setelah anak tersebut diterima, daftar isian dibawah ini harap di isi dan dikembalikan pada kami untuk keperluan
administrasi.

Nomor Statistik

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT :
DITERIMA TANGGAL :
DI TINGKAT KELAS :
…………….., ..……… 2024
Kepala Sekolah

NIP :