FORMAT PENDATAAN ALAT PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DI POSYANDU

Desa : Cigorondong
Puskesmas : Sumur
Kecamatan : Sumur
Tahun : 2021
Alat Pemantau Pertumbuhan
Alat ukur Alat ukur Timbangan Alat ukur Alat pemantau
No Desa Nama Posyandu
panjang bayi tinggi badan Dacin berat badan dewasa perkembengan
(ada/tidak) (ada/tidak) (ada/tidak) (ada/tidak) ada/tidak
1 CIGORONDONG GARDENA ADA ADA ADA ADA TIDAK
BUNGUR ADA ADA ADA ADA TIDAK
LAVENDER ADA ADA ADA ADA TIDAK
FLAMBOYAN ADA ADA ADA ADA TIDAK

Pandeglang, 15 Desember 2021

 FORMAT JADWAL KEGIATAN RUTIN POSYANDU

Puskesmas : Sumur
Kecamatan : Sumur
Tahun : 2021

*Berilah tanda (Ö) pada kolom berikut sesuai dengan jadwal buka posyandu
Bulan
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
No Nama Desa Nama Posyandu
Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka
Tutup Tutup Tutup Tutup Tutup Tutup Tutup Tutup Tutup Tutup Tutup Tutup
(Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan)
1 CIGORONDONG GARDENA SELASA 08.00 11.30 JUMAT 08.00 11.30 JUMAT 08.00 11.30 SENINN 08.30 11.30 RABU 08.30 11.30 SABTU 08.30 11.30 SENIN 08.30 11.30 KAMIS 08.30 11.30 SABTU 08.30 11.30 SELASA 08.30 11.30 JUMAT 08.30 11.30 SABTU 08.30 11.30
BUNGUR RABU 08.00 11.30 SABTU 08.00 11.30 SABTU 08.00 11.30 RABU 08.30 11.30 JUMAT 08.30 11.30 SABTU 08.30 11.30 SELASA 08.30 11.30 JUMAT 08.30 11.30 SENIN 08.30 11.30 RABU 08.30 11.30 SABTU 08.30 11.30 SENIN 08.30 11.30
LAVENDER SABTU 08.00 11.30 SELASA 08.00 11.30 SELASA 08.00 11.30 JUMAT 08.30 11.30 SENIN 08.30 11.30 RABU 08.30 11.30 JUMAT 08.30 11.30 SENIN 08.30 11.30 KAMIS 08.30 11.30 SABTU 08.30 11.30 SELASA 08.30 11.30 KAMIS 08.30 11.30
FLAMBOYAN RABU 08.00 11.30 SABTU 08.00 11.30 SABTU 08.00 11.30 SELASA 08.30 11.30 KAMIS 08.30 11.30 SABTU 08.30 11.30 SELASA 08.30 11.30 JUMAT SENI08.30 11.30 SENIN 08.30 11.30 RABU 08.30 11.30 SABTU 08.30 11.30 SENIN 08.30 11.30

Pandeglang, 15 Desember 2021

 FORMAT CAKUPAN SASARAN PELAYANAN POSYANDU

Puskesmas : Sumur
Kecamatan : Sumur
Tahun : 2021

Bulan
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
No Nama Desa Nama Posyandu
KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB
(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
1 CIGORONDONG GARDENA 50 56 4 4 45 59 6 1 27 67 12 3 50 66 7 3 40 69 2 5 40 70 6 1 33 57 3 3 40 58 4 4 60 68 4 6 50 54 2 3 50 68 3 4 60 62 4 3
BUNGUR 50 64 7 5 33 68 9 4 41 73 9 4 33 69 8 3 26 71 4 3 26 72 7 3 25 56 3 4 25 55 6 3 41 60 12 5 30 59 4 2 50 63 2 3 33 73 6 2
LAVENDER 45 57 10 3 23 63 12 3 50 64 15 2 45 63 5 4 22 70 3 5 22 78 11 5 22 62 2 2 37 56 2 6 50 61 5 1 33 40 3 4 33 58 2 1 33 53 2 2
FLAMBOYAN 50 74 8 3 40 78 7 4 25 84 11 4 33 83 4 4 50 78 2 4 50 80 5 4 50 50 2 1 33 54 2 4 57 58 5 2 37 49 4 2 25 51 2 2 50 49 5 4
Jumlah

Pandeglang, 15 Desember 2021

 FORMAT PENDATAAN KADER POSYANDU

Puskesmas : Sumur
Kecamatan : Sumur
Tahun : 2021

(*) Masukkan nomor SK jika diketahui

No Nama Desa Nama Posyandu Jumlah Kader Status SK
1 CIGORONDONG GARDENA 5 SK KEPALA DESA
BUNGUR 5 SK KEPALA DESA
LAVENDER 5 SK KEPALA DESA
FLAMBOYAN 5 SK KEPALA DESA

Pandeglang, 15 Desember 2021

 (*) Nomor SK

g, 15 Desember 2021
 KEGIATAN PENGEMBANGAN POSYANDU

Puskesmas : Sumur
Kecamatan : Sumur
Tahun : 2021

Berilah tanda (Ö) pada kolom dibawah ini

Kesehatan Kesehatan Kesehatan
Reproduksi Usia Lanjut TOGA
No Nama Desa Nama Posyandu
Remaja Kerja Usia
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 CIGORONDONG GARDENA ✓ ✓ ✓ ✓
BUNGUR ✓ ✓ ✓ ✓
LAVENDER ✓ ✓ ✓ ✓
FLAMBOYAN ✓ ✓ ✓ ✓
ANDU

Pengendalian Bina POS UKK/

Penyakit dan Keluarga Kesehatan Posbindu
Penyehatan Lingkungan Balita Kerja
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
✓ ✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓ ✓

Pandeglang, 15 Desember 2021

 DATA DUKUNG POSYANDU
Puskesmas : Sumur
Kecamatan : Sumur
Tahun : 2021

Jumlah
No Nama Desa Nama Posyandu Kode Posyandu Alamat RT/RW PJ Umum PJ Operasional Ketua Pelaksana Sekretaris
Kader Petugas KB Petugas Medis Bidan Desa
1 CIGORONDONG GARDENA KP. KATAPANG 001/002 BIDAN BIDAN BIDAN KADER 5 2 2 2
BUNGUR KP. CIGORONDONG 001/003 BIDAN BIDAN BIDAN KADER 5 2 2 2
LAVENDER KP. CIBURULUK 002/004 BIDAN BIDAN BIDAN KADER 5 2 2 2
FLAMBOYAN KP. GUNUNG PARIUK 002/005 BIDAN BIDAN BIDAN KADER 5 2 2 2

Pandeglang, 15 Desember
 PELATIHAN ORIENTASI NAKES / KADER

Kecamatan : Sumur
Puskesmas : Sumur
Tahun : 2021

No Indikator Bidan
1 Jumlah petugas tenaga kesehatan yang dilatih / diorientasi KAP
2 Jumlah petugas tenaga kesehatan yang telah di latih / diorientasi KAP

No Indikator Jumlah
1 Jumlah sasaran kader yang akan dilatih/diorientasi KAP
2 Jumlah sasaran kader yang telah dilatih/diorietasi KAP
IENTASI NAKES / KADER

Perawat Nutrision/Gizi Tenaga Promkes Sanitarian/Kesling Lainnya Jumlah

 KEGIATAN IMPLEMENTASI KAP OLEH PETUGAS KESEHATAN
(BIDAN, PERAWAT, GIZI, PROMKES, SANITARIAN)

Kecamatan : Sumur
Puskesmas : Sumur
Tahun : 2021

(*)Berilah tanda ceklis (Ö) pada kolom berikut sesuai dengan kegiatan yang telah dilakukan
No Indikator YA TIDAK
1 Langkah 4 posyandu
2 STBM/pemicuan
3 Kelas ibu hamil
4 PLA malaria
5 Konseling
6 Kunjungan rumah
7 penyuluhan kelompok

*Keterangan :
1. Langkah 4 posyandu, YA - jika desa telah melaksanakan KAP oleh nakes kepada kelompok sasaran pada kegiatan penyuluha
2. STBM/ pemicuan , YA - jika desa telah melaksanakan KAP oleh nakes kepada kelompok sasaran pada kegiatan pemicuan STB
3. Kelas ibu hamil, YA – jika desa telah melaksanakan KAP oleh nakes pada kelas ibu hamil di tingkat desa minimal 1 kali dalam
4. PLA malaria, YA – jika desa telah melaksanakan KAP oleh nakes kepada kelompok sasaran pada kegiatan pengendalian mala
5. Konseling, YA – jika desa telah melaksanakan KAP oleh nakes kepada kelompok sasaran pada kegiatan konseling minimal 4 k
6. Kunjungan rumah, YA – jika desa telah melaksanakan KAP oleh nakes kepada kelompok sasaran pada kegiatan kunjungan ru
7. Penyuluhan kelompok, YA - jika desa telah melaksanakan KAP oleh nakes kepada kelompok sasaran pada saat penyuluhan k
asaran pada kegiatan penyuluhan di langkah 4 di Posyandu setiap bulan minimal 8 kali setahun
an pada kegiatan pemicuan STBM di minimal 1 kali dalam 1 tahun
ngkat desa minimal 1 kali dalam setahun
da kegiatan pengendalian malaria dengan melibatkan partisipasi masyarakat minimal 1 kali dalam setahun
a kegiatan konseling minimal 4 kali dalam setahun di desa
ran pada kegiatan kunjungan rumah untuk memberi informasi/edukasi kesehatan terkait faktor risiko stunting minimal 1 kali dalam setahu
sasaran pada saat penyuluhan kelompok kepada masyarakat minimal 1 kali dalam setahun, misalnya di forum-forum kesehatan
ng minimal 1 kali dalam setahun
m-forum kesehatan