(COP PERUSAHAAN/LEMBAGA/INSTANSI)

Nama Badan Usaha :

Kode Badan Usaha :
SURAT PERNYATAAN MUTASI KARYAWAN
No. surat:………………………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan/ lembaga kami akan ……………………………………………)*
karyawan dalam BPJS-KESEHATAN dengan data sebagai berikut;
No PISAT NAMA No. Kartu JKN KIS/ Faskes Gaji
NIK
1 Kary:
Istri/suami/
A1/A2/A3/
Tambahan

No telp
2 Kary:
Istri/suami/
A1/A2/A3/
Tambahan

No telp
3 Kary:
Istri/suami/
A1/A2/A3/
Tambahan

No telp
*TAMBAH KARYAWAN/ ANGGOTA KELUARGA INTI DAN TAMBAH KELUARGA 1 %

Demikian surat pernyataan ini kami buat, terima kasih.

……………….., - - 20…

Mengetahui,

TTD &
STAMPEL PERUSAHAAN
(…………….…………...........)

1
 (COP PERUSAHAAN/LEMBAGA/INSTANSI)
Nama Badan Usaha :
Kode Badan Usaha :
Perihal :

SURAT PERNYATAAN
No. surat:………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa karyawan yang tersebut di bawah ini bersedia untuk menonaktifkan
kepesertaan segmen PBI nya (Penerima Bantuan Iuran) dan beralih segmen menjadi PPU (Pekerja
Penerima Upah) pada Badan Usaha/Perusahaan/ Lembaga/institusi kami, dengan data sebagai berikut:

No. Nama Karyawan NIK/ No. faskes Nominal Gaji Keterangan

Kartu JKN KIS
1
2
3
4
5

Demikian surat pernyataan ini kami buat, terima kasih.

……………….., - - 20…

Mengetahui,

(…………….…………...........)
TTD &
STAMPEL PERUSAHAAN

2
 KOP INSTANSI

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini : (data pegawai ) *)
Nama :
No. kartu BPJS Kesehatan :
NIP :

contoh
Satuan Kerja :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Memberikan kuasa kepada : (data bendahara gaji) *)

Nama :
NIP :
NIK (KTP) :
Jabatan :
Satuan Kerja/ nama Badan Usaha :
No. telp PIC :
*) data wajib diisi lengkap
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Untuk melakukan pemotongan gaji atas iuran anggota keluarga tambahan BPJS Kesehatan
sebesar 1% per orang per bulan dan mendaftarkan anggota keluarga tambahan inti ke BPJS
Kesehatan serta membayarkan iuran tersebut.
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya Pemberi
Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.
........................., - - 20..

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Stempel Materai
instansi 10.000
( ……………………………. ) ( ……………………………. )

3
4