SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

kabupaten BENER MERIAH
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
kabupaten BENER MERIAH
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Gempita alam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Aceh Tengah, 09 Agustus 1991/32 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/

Alamat : Pasar Simpang Tiga

Pasar Simpang Tiga, Kec. Bukit, Bener
Meriah

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di DESA Pasar
Simpang Tiga berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten BENER
MERIAH Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggata Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil
Walikota.
Bener meriah, 03 Mei 2024

Pendaftar,

( Gempita alam )