SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

kabupaten CIREBON
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
kabupaten CIREBON
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mohammad Husen Ma'arif

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Cirebon, 03 Oktober 1981/42 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta /

Alamat : Blok Lebak RT 05 RW 02

Ciwaringin, Kec. Ciwaringin, Cirebon

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di DESA

Ciwaringin berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten CIREBON
Nomor 622/SDM.02.1-Pu/3209/4/2024 tanggal 02 Mei 2024

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggata Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil
Walikota.
, 05 Mei 2024

Pendaftar,

( Mohammad Husen Ma'arif )